Principais Questões sobre Abordagem Fonoaudiológica ao Recém-nascido de Risco no Aleitamento Materno

Sistematizamos as principais questões sobre Abordagem Fonoaudiológica ao Recém-nascido de Risco no Aleitamento Materno, abordadas durante Encontro com a Especialista Mariangela Bartha (de Mattos Almeida), fonoaudióloga do IFF/Fiocruz, realizado em 06/06/2019.

Evidências científicas demonstram que o DESMAME PRECOCE é a causa mais significativa de morbimortalidade infantil (UNICEF, OMS, 2018) e que o aumento das taxas de amamentação exclusiva salvam cerca de 6 milhões de crianças a cada ano no mundo (OMS).

Cerca de 60% da população de bebês em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) podem apresentar disfagia orofaríngea e estas crianças, especialmente os recém-nascidos pré-termo com idade gestacional menor que 32 semanas, enfrentam sérios problemas em suas primeiras semanas de vida, o que pode afetar sua situação nutricional e sua capacidade de alimentação, condições de grande impacto no desenvolvimento neurológico no primeiro ano de vida. É fundamental que todo o esforço seja empregado para estimular e manter a capacidade de alimentação, em especial o aleitamento materno, neste grupo de bebês.

Para isso é muito importante detectar precocemente desvios do desenvolvimento sensório motor oral e estabelecer as intervenções necessárias, evitando a instalação de problemas secundários. O fonoaudiólogo atua na promoção das habilidades orais para uma alimentação funcional e segura – condição de alta hospitalar a ser alcançada o mais precocemente possível.

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Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1. Na sua prática, qual a idade corrigida que o recém-nascido prematuro entre 26 e 31 semanas consegue, efetivamente, coordenar funções de sugar, respirar e deglutir? Qual a taxa de transferência ideal para desmamar o recém-nascido da sonda nasogástrica?

Não há uma idade correta para um recém-nascido de 26 a 31 semanas, efetivamente, coordenar a sucção, respiração e deglutição, pois é preciso entender que esse recém-nascido é um indivíduo particular. Então, ele pode apresentar muitas comorbidades associadas e, com 34 semanas, ainda não estar coordenando a sucção, respiração, deglutição. Todo esse trabalho necessita ser desenvolvido avaliando se ele realmente consegue coordenar as funções de sugar, respirar e deglutir, acompanhando, principalmente, no seio materno com a mama esvaziada, observando se ele possui habilidades orais para manter a sucção no seio materno e também observando todas as suas respostas clínicas e comportamentais.

Na nossa unidade, não temos a avaliação videofluroscópica da deglutição, então o nosso trabalho é todo voltado para a observação clínica e as reações comportamentais do bebê. O tempo de transição do recém-nascido da sonda nasogástrica para o aleitamento materno vai variar muito também, porque um bebê com 26 semanas muitas vezes evolui muito devagar, ficando num tempo de internação muito grande e, para desmamar da sonda, precisa estar com um ganho de peso satisfatório e com a sucção nutritiva adequada.

2. Como intervir nos neonatos que apresentam malformações orofaciais de forma a favorecer a amamentação?

Essa pergunta é muito importante e pertinente. Realmente os bebês que apresentam malformação orofacial vão precisar muito da nossa atenção e da família também, porque são bebês que, muitas vezes, têm muitas dificuldades para se alimentar no seio materno. Mas, se eles apresentarem, por exemplo, uma fenda simples labial ou uma fenda transforame bilateral, podem ter dificuldades ou não; isso depende se essa malformação está isolada ou se está associada com outras comorbidades. Então, muitas vezes, o bebê pode se alimentar muito bem numa postura elevada, no colo da mãe, ou na postura de cavaleiro, mas isso também vai depender da extensão da fenda. Em algumas vezes, há a necessidade de se colocar uma prótese palatina para que o leite não reflua para a rinofaringe, então tudo isso vai depender da extensão dessa malformação.

3. Como avaliar a presença de reflexos orais e a coordenação entre a respiração, sucção e deglutição?

Através da estimulação sensório-motora-oral, que é uma estimulação que também avalia os reflexos orais: o reflexo de buscar, o de sugar (avaliado na sucção não nutritiva) e o de deglutir. Então, muitas vezes, o bebê precisa dessa avaliação prévia antes de colocá-lo na sucção nutritiva. Você avalia a coordenação entre a respiração, sucção e deglutição conforme as respostas motoras e reflexas dele e, também, através dos monitores para observar a frequência cardíaca, a saturação e a frequência respiratória. Você também pode fazer uma ausculta cervical para avaliar a deglutição do bebê.

4. Quais são os objetivos da intervenção fonoaudiológica no recém-nascido de risco?

Os objetivos da intervenção é realizar o amadurecimento dos reflexos orais, a estimulação da musculatura e da tonicidade dessa musculatura e, também, a estimulação voltada para a propriocepção, aumentando a propriocepção do bebê para que ele esteja em estágio de alerta e consiga se manter em prontidão para a mamada.

5. Quando iniciar a estimulação da sucção não nutritiva em recém-nascidos pré termos?

Nós iniciamos a estimulação assim que o bebê esteja estável clinicamente. No bebê estável clinicamente, já é possível realizar uma estimulação sensório-motora-oral, avaliando qual a possibilidade de ele conseguir fazer a sucção nutritiva também.

6. Podemos envolver os pais no período de estimulação oral dos recém-nascidos prematuros?

Sim, precisamos envolver os pais, pois eles precisam ser protagonistas do cuidado. Nós não estamos o dia inteiro na UTI, então realizamos a estimulação do bebê preferencialmente na presença da mãe. A mãe é orientada também a estimular principalmente aquele bebê que ainda está com os reflexos imaturos, colocando-o próximo ao peito, colocando uma gota de leite no canto da sua boca, fazendo um estímulo gustativo para que ele apresente uma resposta ao estímulo de buscar, que abra mais a boca, e tudo isso podemos ensinar a mãe a fazer.

7. A presença da sonda orogástrica interfere na estimulação intraoral?

Sim, a sonda orogástrica, a partir do momento em que o bebê já está iniciando a sucção nutritiva, deve ser retirada e deve ser passada a sonda nasogástrica. A sonda orogástrica, durante a estimulação, vai se movimentar na boca do bebê e isso pode provocar a ativação do reflexo de GAG (anti-engasgo), do reflexo nauseoso, então ele pode não conseguir sugar corretamente em função da sonda.

8. Qual a sua experiência em aleitamento com bebês com fendas?

A minha experiência é boa, muitos bebês com fendas conseguem sugar no peito, mas é preciso ser avaliado se é uma fenda isolada ou se é uma fenda com outras comorbidades associadas (cardiopatias, síndromes, etc.). Então esses bebês precisam ser olhados com muito cuidado e suas mães também, pois ficam muito preocupadas com esse tipo de patologia, se ele tem uma fenda labial simples, se ele tem uma fenda transforame bilateral, tudo isso vai depender da extensão dessa fenda.

9. Quais as limitações para alimentação os recém-nascidos pré-termos podem apresentar na UTIN?

As limitações acontecem porque o bebê, muitas vezes, apresenta um tônus global mais hipotônico, não apresenta vedamento labial, possui um posicionamento de língua inadequado, e todas essas limitações vão interferir nas habilidades orais. Então, ele pode apresentar uma dificuldade para sugar em função desse tônus inadequado e do estado de alerta insuficiente quando ele se mantém muito sonolento durante as dietas; tudo isso dificulta a alimentação pela sucção nutritiva.

Também, se ele tem uma instabilidade de mandíbula pode ter dificuldade de se estabelecer a sucção não nutritiva no momento adequado.

10. Quando o bebê não consegue fazer uma boa pega é aconselhável o uso do bico de silicone que se coloca no peito para ajudar no processo ou isso pode prejudicar?

Eu não uso o bico de silicone. Quando o bebê não está fazendo boa pega, provavelmente ele pode estar com a sucção ainda inadequada, pode estar com uma dificuldade em se posicionar ao peito (é importante ver qual a posição que o bebê vai pegar melhor), pode ser que o mamilo da mãe seja um pouco plano e isso traz dificuldade (a própria sucção do bebê vai fazer com que esse mamilo protrua).

Então é preciso ter um pouco de paciência, muitas vezes o bebê colocado ao peito pode apresentar dificuldades no início, e a própria mãe também tem dificuldade de posicionar o bebê no peito; tudo isso precisa ser avaliado em cada mamada e perceber as possibilidades que vão fazer com que o bebê mame melhor no peito.

Em minha opinião, o bico de silicone pode atrapalhar e, além do mais, pode ser um depósito de microrganismos que podem infectar a mama da mãe.

11. Peso e idade gestacional interferem na estimulação da sucção não nutritiva?

Não, peso e idade gestacional não interferem para que você possa iniciar a estimulação da sucção não nutritiva, mas esta será diferente de acordo com o peso e com a idade gestacional. Então, dependendo da idade gestacional do bebê, ele vai apresentar uma frequência maior de sucção, vai apresentar ritmo, uma pressão intraoral melhor; se ele tiver um peso mais baixo vai cansar mais fácil, vai sugar menos. Assim, há interferência nesse sentido, mas você já pode iniciar a sucção não nutritiva desde que o bebê esteja estável clinicamente e observando os seus sinais de estresse e seus sinais comportamentais.

12. O uso de chupeta em recém-nascidos pós-operatórios de patologias cirúrgicas abdominais é algo recomendado?

Nós não recomendamos o uso de chupeta.

Temos um protocolo sobre o uso de chupeta terapêutica para aqueles bebês pós-cirúrgicos em dieta zero que necessitam de sucção e não estão em companhia materna, não podem se alimentar naquele momento ou possuem alguma patologia neurológica e que a chupeta possa ajudar na sucção não nutritiva.

Nos outros casos, não recomendamos o uso de chupeta.