Principais questões sobre Desenvolvimento Neuropsicomotor no 1º Ano de Vida

Sistematizamos as principais questões sobre Desenvolvimento Neuropsicomotor no 1º Ano de Vida, tema abordado no Encontro com as Especialistas Letícia Duarte Villela e Maria Dalva Barbosa Baker Meio, médicas neonatologistas especialistas em desenvolvimento infantil. Letícia Villela coordena o ambulatório de seguimento dos recém-nascidos de risco do IFF/Fiocruz e Maria Dalva Meio é professora da pós-graduação do IFF/Fiocruz.

As especialistas abordaram os principais aspectos da avaliação clínica, prevenção e identificação precoce das principais alterações do desenvolvimento neuropsicomotor no primeiro ano de vida, especialmente para o planejamento do tratamento e intervenções apropriadas para cada bebê.

1) Quais os protocolos validados para avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor que vocês indicam?

Isso depende do serviço em que você estiver. Acho que o protocolo pode ser um bom exame físico e para isso temos o Dubowitz, temos o exame neurológico Amiel-Tison, as fisioterapeutas fazem muito a Escala de Alberta e existem alguns testes validados como a Escala de Bayley.

Estamos falando um pouco do protocolo que usamos aqui, mas na verdade vocês precisam se familiarizar com o exame que vai ser usado, com o protocolo que será feito. Instrumentos de avaliação existem inúmeros, mas é bom que se tenha aquele que vai te dar uma ferramenta de ajuda. Aqui no IFF, em nosso ambulatório, temos a questão da avaliação neurológica sistematizada que realizamos há muito tempo, que nos fornece muita informação e já conseguimos identificar algumas alterações na postura, nos reflexos, no modo como a criança vai evoluindo e, em relação a testagens específicas, temos um pouco de privilégio (já que aqui é um centro de pesquisa) de poder usar a escalas de avaliação nas crianças. Mas não podemos achar que para avaliar o desenvolvimento precisamos fazer especificamente isso, existem inúmeros instrumentos que vocês podem usar nos serviços de vocês; o mais importante é haver uma ferramenta que vocês tenham familiaridade em usar. Muitas vezes, o diagnóstico pode permitir encaminhar essa criança precocemente, sem a necessidade de se formalizar um teste específico; os fisioterapeutas usam muito isso. Se você conversar com um fisioterapeuta, com um terapeuta ocupacional, um fonoaudiólogo, todos eles trabalham com testagens, mas é sempre complementar a avaliação clínica.

2) Quais os sinais de alerta para possível perda auditiva?

Isso é realmente importante e acho que todos nós devemos nos preocupar com o desenvolvimento motor da criança e também com a questão da audição e da visão. A perda auditiva, quanto mais precoce diagnosticada, melhor o resultado para a fala da criança quando ela tiver que aprender a vocalização. Para os sinais de alerta de perda auditiva é preciso prestar muita atenção; para aquela criança que a mãe diz “acho que o meu bebê não se assusta”, você tem que olhar e encaminhá-la para fonoaudiólogo, para audiologista e o bebê passar por uma avaliação. A criança com quem você está brincando, que coloca um brinquedo na frente dela e, por trás, faz um barulho, sempre se volta para o som. Se ela não está te vendo, você faz o barulho e ela não volta, preste atenção porque a criança deveria olhar para trás; de início ela só se assusta, modifica a postura e depois vai tentar se voltar mesmo sem direção para o som; posteriormente ela vai direcionada para o som. Se a criança não reage quer dizer que algo está errado e ela precisa ser encaminhada; sabemos que quanto mais precoce isso acontecer é melhor, pois com seis ou sete meses ela já começa a imitar o próprio som. Se ela não ouve, como vai desenvolver a fala?

3) Quais os sinais de alerta para possível perda visual? Quais cuidados devemos tomar no acompanhamento dos bebês que tiveram retinopatia da prematuridade em grau leve?

Os sinais de alerta para perda visual conseguimos ver desde o início, desde o reflexo à luz dessa criança, desde o reflexo vermelho que a gente faz; muito importante sabermos que, no exame neurológico, no exame físico, não passamos para outro item se aquela criança não fixar bem em você, se não tiver um olhar vivo. Podemos, pelo exame físico, fazer um acompanhamento; se a criança tende, no início, a perceber muito o contraste preto e branco, usamos isso para ver se ela fixa e acompanha (nos primeiros meses isso já é bem nítido).

Em relação à retinopatia, faz-se o diagnóstico de ROP e muitas crianças são submetidas à cirurgia e existem também aquelas com graus menores que não necessitam de intervenção cirúrgica, mas isso não é motivo de você sossegar. Existem trabalhos mostrando que essas crianças, os prematuros e principalmente as que tiveram retinopatia, têm maior probabilidade de desenvolver miopia. Então, acho que toda criança deve fazer avaliação oftalmológica depois dos dois anos, pelo menos; mas o bebê pré-termo necessita de uma atenção especial e devemos fazer a avaliação oftalmológica dele. Também a criança que teve retinopatia da prematuridade em grau leve, e que não fez o tratamento, tem um risco maior de desenvolver a miopia e precisa passar pela avaliação oftalmológica; não espere a criança chegar à idade escolar para fazer isso.

4) Como iniciar a estimulação motora?

Imagino que, atualmente, quem trabalha num ambulatório que acompanha o desenvolvimento de bebês de risco já precisa ter como parte de sua orientação não somente prescrever vitaminas, não somente encaminhar para as vacinas, não somente olhar a alimentação mais adequada, mas orientar como realizar a estimulação naquele bebê. E não é só a estimulação motora, mas também é contar história para o bebê escutar a voz (isso já ajuda muito a criança na sua parte cognitiva). A estimulação motora, quando iniciar, é se você tem algum diagnóstico de desvio motor, uma criança assimétrica, ela precisa ser vista por um terapeuta e precisa ser encaminhada para um neurologista, porque ela precisa ter o seu diagnóstico complementado com o motivo de seu atraso; tendo atraso, ela necessita fazer a reabilitação.

Temos aqui o privilégio em nosso ambulatório, pois todas as consultas são em conjunto com a fisioterapeuta. O que chama muito atenção é que não estamos falando de encaminhar para tratamento, pois, como Dalva nos explicou, estimular a questão motora é desde o nascimento; o quanto antes melhor. Se percebermos o jeito que o bebê está, na UTI neonatal, em seu ninho (um ninho bem feito, aproximando as mãozinhas, porque queremos que, aos três meses, suas mãozinhas se aproximem do corpo), se organizarmos a postura do bebê, já faremos uma estimulação motora muito importante. Então, as orientações posturais, no início, devem ser vistas com a família, com essa estimulação desde o início.

5) Como complementar as vitaminas e Ferro após a alta de um bebê pré-termo?

O crescimento vem junto do desenvolvimento como um todo; a anemia tem repercussões no desenvolvimento do bebê. Com relação ao ferro, saiu uma diretriz recente da Sociedade Brasileira de Pediatria que a gente mantém o ferro em 4 mg/ kg, dependendo do peso do bebê no primeiro ano, e depois diminui para 3 ou 2 mg no segundo ano. Pelo menos até o segundo ano é indicado manter o ferro para os bebês prematuros. Quanto às vitaminas, sabemos que eles nasceram prematuros e têm deficiências de várias vitaminas; muitos ainda ficam por longo tempo internados, sem conseguirem se alimentar com o leite materno (que é o melhor que eles podem ter, desde o início da vida). Então, a gente mantém até o primeiro ano de vida as vitaminas e, claro, com aquele bebê que fez uma alteração metabólica óssea (dependendo de cada caso) focamos na vitamina D até o primeiro ano de vida.

6) Qual é a curva de crescimento recomendada para acompanhar o crescimento do pré-termo?

Nós temos, dentro da UTI, duas curvas que podemos usar com segurança: a curva Fenton, 2003, e agora saiu, recentemente, os trabalhos publicados de uma pesquisa internacional que é a curva InterGrowth-21st, que é um projeto muito interessante. Também existe a curva da OMS. Essa questão de curva já vem sendo discutida ao longo do tempo, o que é curva, qual é a melhor curva, etc., e a Organização Mundial de Saúde, em 2006, se não me engano, propôs uma curva que valorizasse muito o potencial de crescimento da raça humana. Então, eles realizaram um trabalho para a construção dessa curva com uma metodologia muito interessante em que usaram indivíduos de oito países de etnias diferentes, de países desenvolvidos e subdesenvolvidos, criaram uma curva com critério de inclusão e exclusão muito restrito e acabaram com uma população em torno de oito mil indivíduos. Essa curva se mostrou muito interessante e seria uma curva de como deve crescer e é a curva que está sendo usada na caderneta da criança, inclusive, e é a curva que estamos usando aqui em nossas pesquisas após a saída da criança, no ambulatório e na assistência, após a criança sair do período neonatal. A curva do InterGrowth também propõe a mesma ideia da questão do potencial do crescimento, também foi construída com populações mais ou menos nas mesmas condições das que contribuíram para a OMS e é muito interessante para o recém-nascido; então seria uma a continuidade da outra. A curva da Fenton também tem uma continuidade que se você usar a curva no período de internação da UTI, você pode continuar com a curva da OMS porque ela praticamente entra nesta curva, e a da InterGrowth também; assim, essas são as duas curvas e a tendência é que se use a InterGrowth e depois a da OMS. Agora, a InterGrowth para os recém-nascidos muito pequenos tem algumas considerações, mas no geral são as duas curvas que a gente usa. Após a alta, usamos a da OMS, que a é mesma que está na caderneta.

Voltando à questão anterior, a gente precisa se lembrar do Zinco e, para o bebê pré-termo, é recomendado iniciar depois de 36 semanas e manter até próximo dos seis meses de idade corrigida.

7) Quais são as principais alertas para alterações motoras?

Acho que quando a gente pensa em ambulatório de neurodesenvolvimento de seguimento, a gente pensa em tentar identificar o mais precoce possível alguma alteração para poder encaminhar de forma precoce para um tratamento. Então, eu colocaria como um sinal de alerta muito importante quando, perto dos três meses, o bebê ainda se mantém hipotônico. É muito importante, quando a gente faz o exame do bebê, observar o controle da cabeça e se a musculatura flexora está bem equilibrada com a extensora, porque esse é um reflexo do desenvolvimento do sistema nervoso central. O controle de cabeça adequado perto do terceiro ou quarto mês deixa a gente mais tranquilo em relação ao desenvolvimento motor dessa criança. Acho que se tiver uma hipotonia, uma síndrome hipotônica observada nesse terceiro mês, esse é um sinal de alerta importante. Existem outros sinais importantes que listamos no slide, mas eu quero frisar esse controle de cabeça aos três meses.

Concordo e acho que isso é um sinal de alerta importante para alterações graves e que merece ser visto inclusive com avaliação do neurologista porque existe uma gama imensa de doenças que são base de alteração do desenvolvimento da criança e que precisa ser encaminhada para reabilitação. Outro sinal de alerta que a gente precisa valorizar seria a questão de assimetria, porque se uma criança tem uma assimetria isso pode ser uma hemiplegia; então esse é um segundo sinal de alerta importante para o desenvolvimento motor.

8) Quais os processos com a equipe do ambulatório, quais as especialidades e quanto tempo a equipe acompanha a criança?

Não é como a gente gostaria, mas na vida real a nossa consulta tem a enfermeira, as médicas neonatologistas e a fisioterapeuta. Temos uma estrutura no hospital de encaminhamentos, pareceres e conversas, quando a gente necessita, de terapia ocupacional e fonoaudiologia. Caso tenhamos um prematuro com desvio (se a gente estimula, orienta postura, orienta exercícios e não ocorre melhora), contamos muito com a neurologia e com a equipe de radiologia se precisar de exames de imagem. Normalmente, acompanhamos essas crianças todo mês, no primeiro ano de vida; de três em três meses entre o primeiro e o segundo ano de vida; depois seis em seis meses; e de três a quatro anos de idade, acompanhamos anualmente até observarmos bem a questão do aprendizado, se as famílias estão bem encaminhadas. Essa é uma questão que não é fácil; fazemos muitos pareceres e essas famílias muitas vezes têm direito a benefícios que ajudam muito no tratamento dessas crianças, mas, infelizmente, muitas vezes não os conseguimos. Então, acompanhamos, no mínimo, até oito anos de idade, muitas vezes até doze anos, mas sempre percebendo se a família conseguiu se organizar, porque o foco principal é integrar essa criança à sociedade.

Nosso hospital é um serviço público de saúde, então aqui não temos convênios, somente o serviço público. Eu gostaria de dizer sobre algo que nos preocupa sobre os bebês de risco, principalmente os pré-termos, que é não se esquecer da questão do desenvolvimento metabólico da criança. Esses bebês, às vezes, podem desenvolver alterações metabólicas; então, o acompanhamento do desenvolvimento não pode ser separado do acompanhamento do crescimento no sentido de ver se essa criança está com peso adequado, com a estatura adequada e também, de certa forma, se não está começando a fazer excesso de peso. Não conseguimos desassociar isso do acompanhamento do desenvolvimento do bebê.

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