Principais Questões sobre Estratégias Farmacológicas para Controle da Dor e do Estresse na Intubação

Postagem de 12 jul 19

Sistematizamos as principais questões sobre Estratégias Farmacológicas para Controle da Dor e do Estresse na Intubação, abordadas durante Encontro com a Especialista Dr.ª Rita de Cassia Xavier Balda, professora da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), em 23/05/2019.

Veja também: Postagem sobre o tema

Reconhecer, avaliar, reduzir e tratar a dor são aspectos importantes no dia-a-dia de uma UTI neonatal porque ela, com frequência, acompanha diversos procedimentos invasivos empregados na assistência a recém-nascidos de risco. A intubação traqueal (IT) é um destes procedimentos, apresenta riscos deletérios a saúde do neonato e está associada à dor e ao desconforto.

É preciso discutir os efeitos da IT no período neonatal e a frequência em que eventos adversos ocorrem durante este procedimento:

• Por que, quando e como utilizar pré-medicação na IT?
• Qual a variação de prescrição desta pré-medicação?
• Como planejar uma IT segura?

O Grupo Internacional Baseado em Evidências para Estudo da Dor Neonatal estabeleceu em 2001 que “a intubação traqueal sem o uso de analgesia ou sedação deve ser realizada apenas para reanimação na sala de parto ou em situações de risco de vida associadas à indisponibilidade de administração endovenosa” e a Academia Americana de Pediatria (AAP, 2010) passou a recomendar o uso de medicações específicas antes de todas as intubações traqueais eletivas de recém-nascidos, exceto também nos casos de urgência de reanimação na sala de parto ou em casos de doença crítica com ameaça de morte.

Desta forma, é consenso que toda IT deve sempre ser precedida de medicação específica, exceto para situações de urgência de reanimação na sala de parto ou com piora aguda do quadro clínico na UTI neonatal.

A laringoscopia direta distorce a anatomia da faringe e da via aérea superior, podendo levar obstrução de vias aéreas e o alongamento faríngeo pode desencadear reflexo simpático e parassimpático causando apneia, bradicardia, hipoxemia, hipertensão sistêmica e intracraniana.

Além disso, no bebê em vigília, os esforços musculares para resistir à laringoscopia é acompanhado por aumento da pressão intratorácica e redução do retorno venoso. A distorção da faringe e o aumento da pressão intratorácica podem prejudicar o retorno venoso cerebral, resultando em hipertensão venosa intracraniana.

As principais eventos adversos observados durante a IT são: dor, estresse, engasgos, tosse, vômitos, laringoespasmo, hipóxia, apnéia, bradicardia e outras arritmias cardíacas, hipertensão arterial sistêmica, aumento da pressão intracraniana e do risco de hemorragia intracraniana em recém-nascidos prematuros.

Além disso, também podem acontecer complicações mecânicas como a intubação esofágica inadvertida, perfuração esofágica, trauma nos lábios, gengivas e língua, edema de cordas vocais e lesões da cartilagem aritenóide e da glote.

A IT é um procedimento estressante e doloroso e a pré-medicação deve ser considerada. Ela requer planejamento, monitoramento cuidadoso, técnica, treinamento e trabalho em equipe para reduzir seus riscos.

Até o momento não existe um consenso sobre qual o melhor esquema de pré-medicação antes da IT eletiva no recém-nascido mas sabemos que ela deve permitir um bom relaxamento da mandíbula, a abertura e a imobilidade das cordas vocais, a supressão dos reflexos faríngeo e laríngeo com ausência de tosse e supressão da movimentação do diafragma em resposta a laringoscopia. Além disso, ela deve eliminar a dor e o desconforto, evitar alterações fisiológicas, minimizar os riscos de lesão traumática, reduzir tempo gasto para procedimento, aumentar a chance de sucesso na 1ª tentativa e ser isenta de efeitos colaterais. A pré-medicação deve ser utilizada em todas IT eletivas, com medicamentos de início rápido e curta duração de ação. Os analgésicos devem ser sempre administrados e a utilização associada de vagolíticos e relaxantes musculares pode ser considerada.

Para a prevenção de eventos adversos durante intubação eletiva em recém-nascidos, algumas recomendações gerais também precisam adotadas, tais como: o preparo da equipe, equipamentos e medicações, o monitoramento contínuo do recém-nascido (SatO2, FC, PA), o treinamento da equipe em ventilação com balão e máscara assim como sobre os efeitos da laringoscopia e da intubação traqueal, dos riscos e benefícios das pré-medicações. A disponibilização de protocolos escritos com lista e doses de medicamentos e o monitoramento da adesão a estes protocolos são imprescindíveis. Toda IT deve ser realizada ou supervisionada por profissional treinado.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1. Há um tempo existia um conceito de que era perigoso demais administrar analgesia ou anestesia a recém-nascidos. Em sua opinião, quais fatores contribuíram para a formação desse conceito? Eles já foram superados?

Podemos dividir essa pergunta em algumas etapas. Antes da década de 80, acreditava-se que o recém-nascido não sentia dor. Da década de 80 para cá, temos evidências que mostram que realmente o bebê sente dor, mas que o uso de alguns analgésicos e anestésicos podem levar à depressão respiratória, à dependência física, a efeitos colaterais que a gente não pode administrar depois adequadamente. Como qualquer medicação, vão existir os efeitos de que gostaríamos (a analgesia) e os efeitos colaterais. O que sempre temos que ter em mente? Que, para a utilização de um analgésico ou de um anestésico, é importante a avaliação da dor.

Antes de qualquer coisa, preciso ter protocolos, escalas definidas em que avalio a dor do paciente; ou, no nosso caso, em que estamos discutindo a intubação traqueal (que efetivamente é um evento doloroso e requer analgesia), vamos utilizar os melhores analgésicos que tenham os menores efeitos colaterais, sempre respeitando a dose adequada para aquele procedimento.

Então, o que contribuiu para esse conceito foram alguns mitos. Alguns destes já foram suplantados; o bebê sente dor, lembra-se da dor e ela leva a alterações fisiológicas e comportamentais a curto, médio e longo prazo. Existem medicações que podem reduzir isso, só que estas devem ser utilizadas de maneira parcimoniosa, ou seja, a depender da avaliação, sempre tentando conhecer a melhor forma farmacocinética e farmacodinâmica desses medicamentos e a dose adequada para isso.

Esses mitos não foram totalmente superados; os perigos da administração da analgesia e da anestesia no recém-nascido existem, só que existem quando utilizados de uma maneira não adequada. Temos relatos de que a utilização dos opioides pode levar à diminuição cognitiva e motora, da aquisição visomotora espacial, e isso em longo prazo. Por isso que ele não deve ser utilizado de forma indiscriminada, e sim sempre diante de um evento que, sabidamente, seja doloroso ou após uma avaliação adequada.

2. É verdade que a percepção de dor de um recém-nascido é maior do que de uma criança mais velha?

Sim, isso é verdade. Sabemos que, a partir de 23 semanas, o recém-nascido já apresenta um aparato anatômico e neuroquímico capaz de receber a aferência da dor e modular a dor (sentir essa dor).

O que os bebês, principalmente os prematuros, não possuem? As vias descendentes inibitórias da dor não existem ou estão em menor quantidade; então a execução de um procedimento doloroso pode ser sentido em maior grau em um recém-nascido prematuro quando comparado a um termo ou a uma criança maior. Isso acontece por questões anatômicas.

3. Como outros procedimentos, a intubação traqueal pode causar dor e desconforto, aumentando o nível de estresse nos bebês. Penso que reduzir esses eventos em intubações eletivas deve ser pensado mesmo em bebês tranquilos, não apenas naqueles que expressam dor/ desconforto por outras causas. Logo, avaliações prévias de dor não seriam necessárias para definir intervenções para realizar uma intubação. Isso é verdadeiro? Qual é a melhor prática?

Sim, se sabidamente o procedimento é doloroso, você não precisa da avaliação prévia. Aqui a indicação, como o nome diz, é pré-medicação, é preemptiva. Mesmo em bebês tranquilos, mesmo em bebês que não estejam chorando, que não apresentem resistência, a pré-medicação vai não somente reduzir a dor como reduzir as alterações fisiológicas citadas (bradicardia, hipoxemia, aumento da pressão arterial sistêmica, da pressão intracraniana) que, em conjunto, podem levar a um pior prognóstico neurológico para o recém-nascido. A melhor prática é a gente utilizar estratégias que sejam feitas em equipe. Então, a melhor prática para a gente poder reduzir esses eventos adversos é trabalhar em equipe. A equipe médica, de enfermagem e de fisioterapia trabalharem em conjunto o planejamento dessa intubação, reconhecendo as características do paciente, indicar a pessoa mais habilitada (ou a supervisão da pessoa mais habilitada) para o procedimento, utilizar o laringoscópio adequado, a cânula adequada e a pré-medicação sempre com o analgésico vigente. Para isso, a maneira de como é colocado na literatura e que observamos que pode levar a maiores desencontros, é a falta de um processo, de protocolos que tenham definidos qual é a função de cada um da equipe, que todos estejam envolvidos para atenuar esses eventos adversos, incluindo a dor. Essa seria a melhor prática.

4. Quais eventos adversos podem ser esperados ao realizar uma intubação com o bebê sob sedação e/ou analgesia? Como evitá-los?

Primeiramente, devemos evitar fazer somente a sedação; lembrar que sedação não reduz dor, apenas diminui a atividade do paciente, então ele ficará quieto, mas vai continuar sentindo dor, com aumento da pressão intracraniana, aumento da pressão arterial sistêmica e não haverá o relaxamento ideal para realizar a intubação. Então, sim, fazendo a sedação teremos mais hipoxemia, mais bradicardia. Se a gente fizer analgesia, usando, por exemplo, o Fentanil®, o maior efeito adverso que posso ter desde opioide é a rigidez de caixa torácica; como evitar isso? Não fazer em “bolus”, então utilizar a infusão do Fentanil® em pelo menos 5 minutos. No nosso serviço, a gente faz, atualmente, a analgesia pré-intubação traqueal como consta em nosso protocolo, com Fentanil® na dose de 1 a 3 mcg/kg na infusão de 5 a 10 minutos.

Na literatura, os estudos mostram que a infusão pode ser um pouco menor, em torno de 2 a 5 minutos, mas nunca abaixo disso porque ocorrerá o efeito da rigidez de caixa torácica; essa é uma maneira de evitar. Já a melhor forma de evitar os eventos adversos da sedação é não utilizá-la isoladamente. O que podemos fazer é utilizar, quando não consegue de forma alguma reverter o efeito adverso da sedação, os antagonistas dos sedativos como, por exemplo, o Flumazenil®, ou, na vigência de rigidez da caixa torácica, um outro antagonista do opioide também pode ser benéfico para isso. Então, o ideal é utilizar com a dose adequada e com o tempo de infusão adequado.

5. Existe eficácia na aplicação de anestésico típico para a realização de laringoscopia na intubação?

É um tema bem interessante, e saiu recentemente um trabalho sobre a utilização da lindocaína tópica, feita num grupo grande de pacientes, que não mostrou redução em nenhum dos efeitos dos eventos adversos. Então, até o momento, nós não dispomos de um anestésico tópico que reduza efetivamente a dor, que reduza as alterações fisiológicas e as complicações mecânicas.

6. Em relação ao tema, me assusto em como ainda a intubação é encarada como um ato não associado a sofrimento e dor em recém-nascidos. Muitas vezes ouvi “mas é rapidinho e ele não vai sentir nada”. Como sensibilizar equipes para a necessidade de utilização de estratégias medicamentosas nesses casos? Afinal, isso é humanização, respeito e cuidado centrado no paciente.

Realmente se trata de um ato não somente médico e ético, mas humanitário e centrado no paciente. Como podemos sensibilizar a equipe? Primeiro, trabalhando em equipe, o que significa trabalhar em conjunto para que enfermagem, fisioterapia, equipe médica, fonoaudiologia participem da elaboração dos protocolos. A gente tem que adequar a realidade do serviço ao procedimento; o que tenho de material, de medicação, etc. e não apenas isso, mas garantir que a equipe esteja treinada para que, quando for fazer uma intubação traqueal eletiva, haja um time que esteja avaliando o bebê e que faça o procedimento. Da mesma forma que utilizamos, hoje, na reanimação na sala de parto, uma função para cada um, dentro da intubação traqueal eletiva está sendo proposta, na literatura, a mesma situação: a função definida para cada um. Só que, para isso, como sensibilizamos a equipe? Esta é uma maneira de sensibilizar: quando estamos aqui discutindo o assunto e isso deve ser multiplicado, dentro de cada serviço. Utilizar esta plataforma, por exemplo, como uma multiplicadora de conhecimentos; mostrar para a equipe o que acontece quando o bebê não recebe a medicação analgésica; o que acontece quando ele não recebe a pré-medicação ideal; o que acontece quando não utilizo a técnica ideal para o procedimento. Essa é uma das mais excelentes estratégias que podemos ter. Existe um autor, que está na lista de referências que coloquei para vocês, que fez um trabalho em sua unidade, onde havia uma baixa indicação de pré-medicação para intubação. Assim, ele propôs um protocolo, que considero extremamente interessante, em que, primeiramente, se faz um checklist de tudo o que é necessário para realizar o procedimento; dentro desse checklist também há um algoritmo das medicações que podem ser utilizadas a depender da idade gestacional e das condições hemodinâmicas do paciente. Além disso, ele também promoveu uma conscientização da equipe, a educação continuada explicando, no momento do trabalho, na passagem dos plantões, o que acontece com o bebê quando não é feito o procedimento de forma adequada. E o principal, depois que foi feito isso, ele montou estratégias de monitoramento para ver se as pessoas estavam aderindo ao protocolo, gerando indicadores. Com isso, ele teve um aumento, em dez meses do estudo, de 20 % de pré-medicação nas intubações traqueais eletivas e uma redução de 10% nos eventos adversos. Ele relata que esperava um pouco mais, mas o que ele viu depois dos dez meses é que a equipe de enfermagem, sensibilizada, levou muito mais fazer com que a equipe médica se sensibilizasse também para a realização de todo esse monitoramento e esse organograma. Então essa é uma das maneiras e esse trabalho pode servir de um bom modelo para a sensibilização da equipe.

7. Intubação eletiva deve ser sempre precedida por sedação. Existe alguma exceção a essa recomendação? Onde trabalho, existe uma rotina estabelecida de monitoramento da adesão à prática de sedação nas intubações eletivas. Como melhorar essa adesão?

Primeiramente, sedação significa que estou somente reduzindo a atividade do paciente; reduzir a atividade é fazer com que ele não se mexa ou, além disso, levá-lo a um pouco de inconsciência e, talvez, amnésia. Então, a sedação não é o ideal para a intubação eletiva, tanto que, se existe uma questão que ficou bem definida e recomendada é que não devemos usar sedativos, principalmente nos prematuros. Se optarmos por usar sedativos no bebê atermo, o sedativo não pode ser usado de forma isolada, precisa ser sempre utilizado com analgésico e/ou com vagolítico e relaxante muscular.

Então, qual seria a exceção para utilizar a pré-medicação ideal (que é o analgésico)?

Sempre um vagolítico e um relaxante muscular, devendo levar em consideração as condições do paciente. É considerada eletiva aquela intubação que não é feita de emergência na sala de parto. Um bom marcador para isso é assim: no paciente bradicárdico não dá para fazer uma intubação traqueal eletiva, ou seja, vou indicar sempre uma pré-medicação para o paciente que não esteja na urgência, que não tenha risco de deteriorização do seu quadro e que não consiga esperar 3 a 5 minutos para infusão daquele analgésico, vagolítico e relaxante muscular ou, principalmente, de analgésico. Para isso, vamos melhorar a adesão da prática de analgesia da intubação traqueal eletiva, e não apenas da sedação. Como muitos trabalhos mostram, muitas vezes, os profissionais de saúde só aplicam o sedativo Midazolam® para intubar o bebê e essa não é uma prática correta. Se o Midazolam® for optado para ser administrado, de preferência no paciente atermo, deve ser administrado com um analgésico. Vamos melhorar a adesão dessa prática com a sensibilização da equipe por meio da educação continuada, com protocolos escritos, com uma equipe trabalhando em conjunto com outra, com comunicação entre as equipes, com participação das equipes na elaboração dos protocolos e dar um retorno para a equipe. Então, não adianta somente fazer protocolo e cobrar, colocando o monitoramento da adesão, e não ter uma devolutiva; a equipe precisa saber se o que ela planejou foi adequado. Então, é importante montar indicadores que mostram o quanto daquilo foi realizado, quais foram os eventos adversos que ocorreram ou que foram minimizados; essa é uma prática de melhoria de qualidade em que vamos rever as ações. Assim, primeiro a gente planeja, coloca as ações em prática e depois reavalia para ver se as ações estão adequadas.

Como reavaliamos?

Por meio de indicadores, então a melhoria da adesão é dar uma devolutiva para a equipe de como isso está acontecendo e ela participar dessa devolutiva. Com base nisso, analisamos o que está dando certo, o que vamos continuar ou o que precisamos aprimorar; essa é uma boa maneira.

8. Por que acha que a pré-medicação ainda é subutilizada na Neo?

Conforme você pode ver na minha apresentação inicial, disponível em vídeo no Portal, a pré-medicação realmente é muito subutilizada e, por incrível que pareça, no meu serviço, que trabalhamos com dor, que temos rotina escrita, que sensibilizamos a equipe, constatamos que só 56% dos nossos bebês estavam recebendo a analgesia antes da intubação traqueal eletiva. No nosso serviço, descobrimos que isso acontecia porque não estavam fazendo um tempo adequado, uma espera adequada entre a administração do fármaco e a realização do procedimento; isso não é imediato. Usamos o Fentanil® e é preciso esperar, pelo menos, 3 a 5 minutos para que ele comece a agir e realmente faça o efeito desejado da analgesia. Mas o que vemos é que uma boa parte dos profissionais de saúde não utiliza por uma série de motivos; primeiro por desconhecer o que acontece com o bebê quando faço uma intubação a seco, desconhecer os benefícios de uma pré-medicação, desconhecer os riscos que possa haver com a pré-medicação e o que posso evitar para que isso aconteça. Muitas vezes, nos serviços, não existe uma comunicação entre as equipes, não existem protocolos escritos, não existe uma política vigente de segurança do paciente. Com as melhorias de controles de qualidade, a avaliação da dor, o evitar que o paciente apresente dor diante de procedimentos evidentemente dolorosos, é primordial. A subutilização muitas vezes envolve a falta de protocolos e de segurança relacionada a isso. Além disso, ela também é subutilizada porque, muitas vezes, apesar do profissional de saúde saber que o bebê sente dor, ele não enxerga isso. Então, ele precisa ser treinado para enxergar a dor, lembrando que estarei intubando um bebê que, muitas vezes, não está apresentando nada, mas irei incutir um procedimento que, efetivamente, vai levar à dor; sabemos que, para a população adulta, para a pediátrica, isso é inadmissível. A subutilização também envolve a falta de esclarecimento das repercussões futuras que esses procedimentos dolorosos feitos sem analgesia adequada levarão ao paciente.

9. Você disse que o Midazolam® não é recomendado para intubação eletiva para o RNPT. Existe alguma recomendação desse sedativo para o uso contínuo no prematuro da UTIN?

Não. Como medicação contínua, pode ser utilizada como anticonvulsivante, quando o neurologista considera que é a medicação adequada para esse bebê. Mas como medida sedativa, o Midazolam® leva à hipotensão, à diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, a um pior prognóstico neurológico, como vários trabalhos mostraram, além da toxicidade pelo seu conservante. Então, como medida sedativa, no prematuro, ela não é utilizada de rotina.

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