Principais Questões sobre Hipoglicemia Neonatal

Sistematizamos as principais questões sobre Hipoglicemia Neonatal abordadas durante Encontro com a Especialista Cecilia Maria Draque, Médica Neonatologista da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), realizado dia 04/07/2019.

A hipoglicemia é um evento frequente no período neonatal, incidindo em até 15% dos recém-nascidos de risco, podendo aumentar a morbimortalidade neonatal e estar associada a sequelas a longo prazo.

A definição de hipoglicemia é controversa, não existindo na literatura um valor ideal que a defina e este valor vem aumentando ao longo dos anos. O melhor valor seria aquele que não levasse a lesão neurológica, com sequelas a longo prazo, e que evitasse tratamentos desnecessários.

Vários fatores justificam a dificuldade em se estabelecer um valor que defina hipoglicemia pois nas primeiras 24-48h de vida do recém-nascido os níveis glicêmicos são habitualmente mais baixos, mesmo em bebês à termo e saudáveis, e se observa uma grande variabilidade na resposta clínica à valores baixos de glicemia. Além disso, existem outras fontes de energia para o cérebro, principal órgão que consome glicose, e que podem ser utilizadas (lactato e corpos cetônicos). Por outro lado, outras circunstâncias podem afetar o metabolismo e a utilização de glicose cerebral fazendo com que o recém-nascido possa apresentar manifestações clínicas com valores mais altos de glicose (por exemplo, nos casos de asfixia perinatal) e faltam de dados que associem valores de glicemia, duração da hipoglicemia e as sequelas a longo prazo.

As principais causas de hipoglicemia estão relacionadas a:

• Diminuição do suprimento de glicose – em recém-nascidos pré-termo, recém-nascidos com restrição do crescimento intra-uterino, sepse, cardiopatia congênita, erros inatos do metabolismo, doenças endócrinas (cortisol ou hormônio de crescimento) e tratamento materno com beta-bloqueador;
• Aumento da utilização de glicose – Asfixia / hipoxemia, hipotermia e sepse;
• Hiperinsulinismo – Filho de mãe diabética, doença hemolítica por incompatibilidade Rh, pós exsanguíneotransfusão, hipoglicemia hiperinsulinêmica neonatal persistente, Síndrome de Becwith-Wiedmann e tratamento materno com hipoglicemiantes orais e beta-agonistas;
• Etiologia desconhecida – em recém-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG) e policitemia.

Outra causa bastante rara é a Neuroglicopenia, onde existe uma deficiência da proteína que transporta a glicose para o cérebro (GLUT1) e líquor levando à diminuição da glicose só a nível cerebral e no líquor.

Quanto ao quadro clínico, o recém-nascido hipoglicêmico pode ser assintomático ou sintomáticos apresentando letargia, sucção débil, choro anormal, hipotonia, apneia, convulsão, irritabilidade, tremores, taquicardia, taquipneia, palidez, cianose e hipotermia.

Mas o fato é que precisamos estabelecer um valor de base para se diagnosticar e tratar hipoglicemia e alguns valores são sugeridos, especialmente pela Academia Americana de Pediatria – AAP (2011) e pela Sociedade de Endocrinologia Pediátrica (2015), que seriam:

Recém-nascidos sintomáticos:

• < 40 mg/dL , nas primeiras 24h de vida
• < 50 mg/dL 24- 48h
• < 60 mg/dL > 48h

Recém-nascidos assintomáticos:

• 25 mg/dL (4h)
• 35 mg/dL (4-24h)
• 50 mg/dL (24-48h)
• 60 mg/dL > 48h

Habitualmente, a glicemia capilar é utilizada para fazer o diagnóstico e ela chega a ser 10 a 15% menor que a glicemia plasmática, o método diagnóstico ideal. A triagem ou avaliação periódica deve ser realizada nos grupos de risco, especialmente pelo fato da hipoglicemia estar presente em recém-nascidos assintomáticos.

Abaixo, gravação do Encontro na íntegra.

O Encontro com o Especialista é uma webconferência realizada quinzenalmente com especialistas de diversas áreas. Para participar é necessário se inscrever no evento, assim você poderá enviar dúvidas que serão respondidas ao vivo!

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Perguntas & Respostas

1) Existem vários esquemas de rastreio de hipoglicemia nos grupos de risco. Afinal, qual é o melhor deles?

Para fazermos o diagnóstico, precisamos fazer uma triagem dos grupos de risco, mas quando fazer essa triagem? O ideal e o que se recomenda é que se faça nas primeiras 24 horas de vida, quando é mais comum ocorrer a hipoglicemia.

Na literatura, recomenda-se que faça depois da primeira dieta e depois a cada três a seis horas nessas primeiras 24 a 48 horas de vida.

O que fazemos é com três horas vida, quando normalmente o bebê já mamou, e de seis em seis horas até que tenhamos um valor acima de 50 ou 60 (que é a média desses bebês). A literatura mostra que, em média, os bebês de termo, saudáveis, nessas primeiras horas de vida, mantêm a glicemia em torno de 50 a 60; então mantemos esse controle até que atinjam esse valor.

2) Ainda podemos usar hidrocortisona nas hipoglicemias resistentes? Qual a dose e por quanto tempo?

Normalmente, a gente faz a correção endovenosa com uma infusão contínua de glicose, e vai aumentando essa infusão até no valor de 12 mg/kg/min. Quando a gente chega neste valor, considera que essa hipoglicemia está resistente e persistente; então lançamos mão de outras medicações, mas antes de começar a usá-las é importante investigar essas outras causas. Normalmente, colhemos o cortisol (para investigar insuficiência de suprarenal), a insulina (para investigar casos de hiperinsulinismo), fazemos uma triagem para erro inato do metabolismo, apesar de que o erro inato não costuma dar hipoglicemias tão resistentes, o que costuma ocorrer são hipoglicemias recorrentes. Então, normalmente fazemos uma triagem para erro inato do metabolismo, que é uma triagem urinária, investigando se não há acidose, colhe amônia, colhe lactato, faz um hiato aniônio ou intervalo aniônico (anion gap) e, enquanto aguardamos os resultados, entramos com hidrocortisona.

Também, normalmente, quando começa a ficar difícil, pedimos auxílio do endocrinologista pediátrico, se possível, e a droga que usamos, por ser mais fácil e mais barata, é a hidrocortisona. Então, a gente costuma usar a hidrocortisona numa dose de 5 mg/kg/dia, dividindo em duas a três tomadas e por períodos curtos (de 1 a 2 dias), a menos que você faça o diagnóstico de insuficiência suprarenal, mas com a ajuda de um endocrinologista para mantê-la a longo prazo. Então, utilizamos a hidrocortisona quando a glicose está alta, acima de 12 mg/kd/dia, e tentamos suspender o mais precocemente possível, sempre colhendo os exames para investigar se não há alguma doença mais rara que esteja fazendo essa hipoglicemia persistente ou recorrente. É importante lembrar também que esses exames devem ser colhidos na vigência da hipoglicemia.

3) Quando realizar a triagem dos recém-nascidos para hipoglicemia?

É preciso realizar nas primeiras 24 horas de vida, que é quando temos a transição da vida fetal para a neonatal, normalmente depois da primeira dieta, e repete a cada 3 a 6 horas até que a glicemia se estabilize. Se observar que a glicemia está acima de 50, de 60, parar esse controle. Normalmente mantemos nas primeiras 24 horas, mas alguns bebês ainda apresentam valores limites e mantemos por 48 horas. Então, fazemos a primeira triagem após a primeira mamada, depois o ideal é que sejam realizados na pré-mamada os outros controles.

4) Quando e como investigar causas mais raras de hipoglicemia?

Normalmente, a gente investiga ou quando há uma hipoglicemia de difícil controle, que precisa utilizar infusões altas de glicose (ao redor de 12 mg/kg/min), ou quando há hipoglicemias recorrentes, ou quando há hipoglicemia mais tardia (depois de 48 horas) que você não vai considerar que seja apenas uma alteração de transição pelo fato de ser um prematuro, com restrição de crescimento. Se há hipoglicemias que persistem após 48 horas, esses bebês devem ser investigados para essas causas mais raras. Essa investigação precisa ser na vigência de hipoglicemia, fazendo uma triagem para erro inato do metabolismo, colhendo a gasometria para investigar acidose, colhe amônia, lactato, enzima hepática, dosa o cortisol, dosa a insulina, dosa o hormônio de crescimento para tentar fazer o diagnóstico ou de uma alteração de suprarenal, ou de casos de hipoglicemia por hiperinsulina neonatal persistente, ou alteração de hipófise.

5) Quais são as outras formas de tratamento da hipoglicemia?

O que é mais usado é que se o neném for assintomático, a gente tenta dar o leite, ou se não tiver como, dar a fórmula, e existem estudos mais recentes na Nova Zelândia usando um gel de dextrose a 40% numa dose de 200mg/kg. Esse gel é esfregado na mucosa do recém-nascido, e esse trabalho foi com bebês próximos ao termo ou de termo com fator de risco em que eles observaram que esses bebês tinham menor incidência da necessidade de correção endovenosa (quando comparados àqueles que não fizeram o gel) e que também melhoravam o aleitamento materno porque não precisava ser internados em UTIs. O problema é que esse gel, nessa concentração, não existe aqui no Brasil; existem trabalhos com outras concentrações que não mostraram os mesmos resultados. Além disso, com as hipoglicemias de difícil controle, além do corticoide (hidrocortisona), existem outros tratamentos como o glucagon que estimula a glicogenose e a neoglicogenese; nos casos de hiperinsulinismo você pode usar o Diazóxido® (inibidor da liberação de insulina pelo pâncreas). Mas normalmente quando fazemos essas outras terapias, pedimos o auxílio de um endocrinologista pediátrico para o acompanhamento, pois são medicações de difícil controle. E, às vezes, quando temos essas hipoglicemias hiperinsulinêmicas neonatais persistentes, se a produção de insulina for muito alta e a gente não conseguir controlar com essas medicações (em especial o Diazóxido®), é preciso fazer uma pancreatectomia parcial para inibir a liberação de insulina.

6) Quando solicitamos glicemia capilar em crianças de termo e pré-termo, que níveis de alerta deveríamos considerar adequados? Prematuros toleram níveis de glicose mais baixos? Por que quando indicada a via oral não fazer glicose oral no lugar de fórmula?

Normalmente a gente faz esses controles de glicemia nos nenéns de risco, então em bebê de termo e sem risco não fazemos de rotina, apenas se apresentar alguma restrição de crescimento, ou cardiopatia congênita, ou doença hemolítica por RH, ou filho de mãe diabética, ou se for um neném com asfixia, ou seja, um bebê de termo com algum fator de risco; ou se for prematuro que, por si só, já é um fator de risco para hipoglicemia; ou se for um neném de termo que a mãe usou betabloqueador, usou beta agonista.

Os prematuros não toleram níveis de glicose mais baixos, temos que considerar o mesmo valor; atualmente, usamos o mesmo valor tanto para o recém-nascido prematuro quanto para o de termo (principalmente no prematuro que apresenta risco maior, só pela prematuridade, de ter alterações de desenvolvimento). Os trabalhos utilizaram o gel de dextrose somente a 40%; o que temos é a glicose a 25%, 50% e isso não melhora a necessidade de correção endovenosa. Esse gel tem absorção pela mucosa oral e só ele tem comprovação de diminuir a necessidade de glicose endovenosa, não sei se depende da concentração (40%), se da forma de aplicação, mas a glicose oral não se usa.

Como não temos esse gel no Brasil, melhor é a gente tentar ordenhar leite materno, ou colocar no peito e, em último caso, usar a fórmula para tentar não fazer a correção endovenosa, não separar o recém-nascido da mãe quando for um neném de termo.

7) Após nascimento por cesárea de bebê termo, risco habitual, apgar 9-10, em maternidade que não deixa o bebê com a mãe durante a recuperação pós anestesia, é justificável que se prescreva fórmula para prevenir a hipoglicemia ou prescrever fórmula para assintomático com glicose acima de 45mg/dl?

O bebê de termo, sem intercorrências, saudável, não possui risco maior de hipoglicemia, acho que não justifica prescrever fórmula só para prevenção de hipoglicemia.

O que se deve fazer é estimular o aleitamento assim que possível, quando a mãe puder receber o recém-nascido; deixar o recém-nascido o menor tempo possível longe da mãe e, assim que possível, promover o aleitamento materno. Somente porque ficou separado da mãe, sem risco para fazer hipoglicemia, não justifica oferecer fórmula para esse recém-nascido para prevenção.

8) Apesar da recomendação de amamentação em livre demanda, existe um tempo máximo sem oferta do leite que não é considerado arriscado para desenvolver hipoglicemia?

Não há trabalhos na literatura indicando que se o bebê mamar a cada 2, 3 ou 4 horas vai apresentar risco maior para desenvolver hipoglicemia. O aleitamento depende da quantidade de leite que a mãe possui, depende da força de sucção do recém-nascido, então não existe um intervalo ideal para evitar hipoglicemia. O que existe é a livre demanda, mas não há um tempo máximo indicado na literatura para prevenir a hipoglicemia.

9) O que justifica fazer controle de glicemia de 3/ 3h em bebês de termo saudáveis, gestação de risco habitual, apgar 9-10, nas primeiras 24 horas de vida?

Acho que não justifica, para bebê de termo, saudável, não existe indicação de fazer controle de glicemia. A recomendação para fazer a triagem e o controle de glicemia é sempre para bebês de risco e isso é muito frisado; você só faz o controle em bebês de risco nessas primeiras 24 horas de vida. Se não há riscos, se é um bebê de termo, saudável, não existe indicação para controle de glicemia.

10) Quais seriam as orientações ideais para serem feitas às mães que estão recebendo alta para casa, a fim de capacitá-las a reconhecer um estado de hipoglicemia norecém-nascido?

Normalmente, a alta do recém-nascido acontece ao redor de 48 horas de vida. Então, se o recém-nascido é saudável, de termo, ficou internado por 48 horas sem alterações, sem manifestação de hipoglicemia, ficou com a mãe no alojamento conjunto, foi amamentado e a mãe já está mais segura, já sabe como amamentar, não há muito motivo para esse bebê fazer hipoglicemia após 48 horas de vida. O que pode acontecer é o bebê parar de mamar, ficar mais hipoativo, mais sonolento, mas um bebê que teve alta nessas condições, depois de 48 horas de vida, não tem motivo para fazer hipoglicemia depois. Se for um neném com algum fator de risco, ele ficou internado, já foi feita triagem, e se tem uma glicemia normal, vai receber alta; não daremos alta para o bebê com glicemia baixa.

11) Pelo MS tem recomendação de tratar o recém-nascido com infusão de glicose em bolus no recém-nascido assintomático se glicemia menor do que 25. O que você acha desse corte? Em locais em que o acesso periférico é uma dificuldade técnica na instituição, concordaria com um limite mais alto para o bolus? Ou independe do valor, se assintomático, não estaria mais recomendado o bolus, já que é transitória e não há documentados danos a longo prazo?

A verdade é que nesse corte acabamos fazendo também esses bolus em nenéns assintomáticos, menor do que 25, porque essa glicemia é muito baixa; isso é discutido na literatura, então tem gente fale em 20, 25. Existe um trabalho atual, da Nova Zelândia, em que eles acompanharam os bebês com 2 anos e agora entre 4 anos e 5 anos. O estudo foi para ver alterações a longo prazo secundárias à hipoglicemia, mas o que eles viram é que alguns bebês com glicemias mais altas, que tiveram uma variação muito grande, que foram corrigidos e tiveram aumento muito rápido da glicemia, apresentam mais alterações nos exames que realizaram com 2 e com 4 anos. Por isso que, atualmente, existe o receio de se fazer correção rápida da glicemia; quando o bebê está assintomático existe essa tendência atual de não fazer o bolus, só fazer a infusão contínua, porque quando se faz o bolus é com uma quantidade grande de glicose, é uma correção mais rápida da glicemia.

Se for por dificuldade de acesso periférico, tanto faz, de qualquer jeito você não vai conseguir fazer a correção endovenosa, mas se for, talvez, a questão de dar o leite, sim. Você pode tentar dar o leite, repetir a glicose depois de uma hora e ficar de olho nesse recém-nascido. Se depois ele não corrigiu, não tem jeito, será preciso pegar esse acesso venoso para corrigir a hipoglicemia.

12) Qual o motivo de ser feita a glicemia capilar pré-mamada?

Na primeira vez, como na maioria dos recém-nascidos a glicemia acaba caindo nas primeiras horas de vida, mesmo o bebê de termo, saudável, nas primeiras 3 horas de vida, a glicemia é baixa e pode chegar até 25; então, por isso que falam sempre a primeira vez pós-mamada. Os outros controles pré-mamada são para você ter certeza de que, se esse bebê ficar sem mamar, a glicemia se manterá estável; então faço com 2, 3, 4 horas para saber se, nesse tempo, sem o leite, a glicemia se manteve normal. Na dúvida sobre se existe algum período ideal para a mamada, essa glicemia também serve para isso, porque se ela se manteve estável, a mamada pode ser no horário que o bebê quiser. Se a glicemia estiver mais baixa, você dá o leite e, com esse controle, poderá dar alta com a tranquilidade de que o bebê não terá nada em casa e de que, na pré-mamada, se manterá estável com a glicemia normal.

13) Como fazer o manejo da hipoglicemia sem interferir no estabelecimento da amamentação?

Se o bebê estiver assintomático, não tem jeito, você vai tentar corrigir essa glicose; então, ou você vai tentar colocar o bebê no peito e observar se ele suga e se melhora a glicemia, ou ordenhar o leite para a mãe, ou, às vezes não tem jeito, e você vai precisar dar uma fórmula; o que se pode fazer é tentar dar um num copo para o bebê não confundir o bico. Isso vai acontecer uma ou outra vez, vai ser pontual, vai ser um momento que você dará esse leite, e depois a mãe vai amamentar. A menos que o bebê precise ser internado para fazer a correção endovenosa, e aí quanto mais tempo a mãe puder ficar e amamentar será importante para depois manter a glicose do recém-nascido.

14) Qual o valor de glicemia de um recém-nascido considerado atualmente?

Não existe um valor na literatura, mas existe uma discussão em que alguns consideram valores menores, outros consideram valores maiores, mas normalmente esses valores giram ao redor de 40 a 45. Então, nas primeiras 24 horas de vida, a maioria dos locais acaba utilizando entre 40 e 45. Existe uma recomendação da Sociedade de Endocrinologia para recém-nascidos mais velhos, que já passaram da fase de transição, das primeiras 48 horas de vida, para valores mais altos, em torno de 60 mg/dl. Mas os bebês que vemos com maior frequência estão nessas primeiras 48 horas de vida e a maioria das pessoas ainda considera esse valor de 40 a 45 para fazer diagnóstico e tratamento de hipoglicemia.

15) Na minha cidade, todos os pediatras tratam a hipoglicemia com leite artificial, independente dos sintomas do bebê, somente com valor de glicemia abaixo de 48.

Com bebês assintomáticos, podemos esperar valores próximos de 40 para tentar dar leite e aumentar a glicemia. Se o bebê estiver internado, em observação, você pode fazer um controle mais perto, a cada 3 horas, mas o ideal é ir acompanhando esse bebê, e não ficar dando tanto leite artificial (a menos que baixe realmente acima de 40). Então, meça a cada 3 horas a glicemia para acompanhar, principalmente, os bebês assintomáticos, para tentar evitar o uso de fórmula.

16) Mediante as dificuldades de identificar as manifestações clínicas da hipoglicemia, uma vez que a maioria é assintomático, é indicado fazer rastreio desse grupo de risco logo de imediato?

Assim que o bebê nasce, ele está em transição da vida fetal para a vida neonatal, então ele passa de um regime em que existia a oferta de glicose contínua, passando pela placenta, para outra fase de oferta de glicose intermitente, com leite a cada três horas. Nas primeiras horas de vida, na primeira, segunda hora de vida, para-se a passagem daquela glicose pela placenta, e ocorre a adaptação do metabolismo do recém-nascido. Então, é preciso que o glicogênio que estava armazenado no fígado se transforme em glicose; que a gordura e o aminoácido também se transformarem em glicose, e para isso existe um tempo de adaptação. Se você fizer logo ao nascer, muitos bebês terão a glicemia mais baixa, e você vai acabar tratando muitos bebês; então é por isso que, se estiver assintomático, esperamos um pouco pelo menos o bebê mamar para haver essa adaptação do metabolismo e começarmos a triagem. Se você estiver muito preocupada e quiser fazer logo ao nascer, apenas lembre-se de que você pode esperar um pouco, repetir para analisar como está a glicose, pois, na primeira hora de vida, haverá muito bebê com hipoglicemia e muito bebê para você tratar.

17) Qual manejo mais adequado para esse grupo de risco a fim de evitar futuras lesões cerebrais?

O que existe é fazer a triagem da glicemia e tentar corrigi-la. Se você tiver valores mais baixos de glicemia e for assintomático, tentar dar leite por via oral, se não fazer a correção endovenosa mesmo; estimular o aleitamento o quanto antes, porque o quanto antes o bebê for amamentado menor o risco de ele fazer hipoglicemia e acompanhá-lo para evitar que ocorra alguma manifestação clínica mais grave, alguma convulsão.

18) Existe alguma justificativa para não realizar o contato pele a pele durante a primeira hora de vida de um bebê para risco de hipoglicemia e que nasce em boas condições?

Existe nenhuma contraindicação, pelo contrário o quanto antes esses bebês de risco forem amamentados, menor o risco de hipoglicemia; então, o quanto cedo forem amamentados, mais cedo a mãe terá leite, e menor o risco de hipoglicemia. Existe um trabalho que mostra que quanto mais precoce os bebês de risco para hipoglicemia são amamentados, menor a chance de fazer a hipoglicemia.