Principais questões sobre sobre Aleitamento Materno na Unidade Neonatal

Sistematizamos as principais questões enviadas pelos usuários do Portal durante Encontro com a Especialista Dr.ª Nicole Gianini, da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ), realizado em 12/04/2018.

A especialista discorre sobre estratégias que devem ser implementadas nas unidades neonatais para favorecer o estabelecimento do aleitamento materno de recém-nascidos pré-termo, especialmente as que garantam a presença, contato e participação da mãe no cuidado de seus bebês.

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Principais questões

1. Quais os principais desafios no aleitamento materno exclusivo na UTI e o plano de ação para implementá-lo?

São muitos os nossos desafios que envolvem uma família que não esperávamos conhecer com um bebê que nasceu prematuramente, ou que nasceu com alguma questão que o faça precisar de nós numa unidade neonatal. Mas o grande desafio é deles serem bem acolhidos e, para isso, precisamos de um processo de trabalho definido.

Em relação à segunda questão, sobre o plano de ação para implementar o aleitamento materno exclusivo, a unidade obterá sucesso se possuir um processo de trabalho voltado para esse objetivo. Essa é a mesma lógica para qualquer ação, seja para o uso racional de um antibiótico, seja para uma estratégia de ventilação. Para garantirmos o aleitamento materno na UTI precisamos favorecer o acesso livre da família, sem horário estipulado (pai e mãe não serem considerados visitas). Em algumas situações, pode haver alguma restrição ao acesso familiar na unidade neonatal mas em regra geral eles têm acesso livre. A família precisa estar próxima o máximo possível.

Para conseguirmos o aleitamento materno na unidade neonatal, precisamos começar a ordenhar logo a mãe e é por isso que falamos da colostroterapia. É preciso iniciar esse procedimento logo para garantir que a mãe tenha a apojadura, tenha leite, e que numa fase em que a criança esteja mais instável, não podendo ir direto para a mama, possamos ofertar o leite daquela mãe e garantir a sua produção continuamente.

Assim, sistematizando a assistência, dentro plano de ação, temos o seguinte: horário livre e início da ordenha da mãe o quanto antes. Neste caso a estratégia com evidências de sucesso é o Método Canguru.

Então, se eu fosse te ajudar a desenhar um plano de ação para a sua unidade baseado no Método Canguru, falaria que, sem dúvidas, o principal impacto do Método é o aumento da amamentação na unidade neonatal. E as estratégias para isso incluem o acesso livre, a mãe tocar a criança o quanto antes, assim que for possível colocar na posição Canguru (pele a pele), porque assim ela vai criar anticorpos contra patógenos nosocomiais. O quanto antes a criança ser colocada ao peito, melhor; não é necessário mais peso mínimo para isso, idade gestacional mínima. Esse era um paradigma antigo que já foi completamente modificado.

Assim, para completar o plano de ação: horário livre, incrementar o processo de trabalho do Canguru, a mãe tocar no bebê o quanto antes, ordenharmos a mãe o tempo inteiro (mesmo quando a criança não possa receber o leite, mas para que a mãe consiga produzi-lo) e colocar o quanto antes ao peito. Às vezes, numa fase inicial, mais para contato, para estimulação, mas depois, com a ajuda da equipe, garantir que a criança possa se amamentar no peito. Para isso, não é preciso que o bebê tenha mais de 1,6 kg, nem mais de 34 semanas de idade gestacional.

2. No ambiente da UTI neonatal, em que momento começar a nutrição não nutritiva? Essa é uma atividade só para fonoterapeuta ou também podemos inserir a mãe nesse processo?

É fundamental começar a nutrição não nutritiva o quanto antes. Existe a sucção não nutritiva (apenas sugar) e também a nutrição não nutritiva. Quando se pergunta se a mãe está inserida nesse processo, com certeza sim. Quanto mais você envolver a mãe em todo o processo de cuidado do bebê, melhor será para eles, porque a mãe estará inserida, irá se empoderar e conhecer o seu filho e nos ajudar nesse cuidado.

Quando se fala em nutrição não nutritiva, significa começar a dieta precocemente. Mesmo que você esteja garantindo um suporte parenteral, o é preciso iniciar a nutrição pelo trato gastrointestinal quanto antes. Assim, mesmo se a criança estiver entubada, com aminas vasoativas, mas estiver estável e com boa perfusão pode-se começar a dieta pelo trato gastrointestinal.

A sucção não nutritiva é quando a criança ainda não pode sugar porque não será capaz de sugar tudo, mas já pode sugar o dedo da mãe, ou se estiver mais estável pode ir à mama vazia. Essas são estratégias que podemos realizar no ambiente da UTI antes do bebê ir direto ao peito e conseguir mamar efetivamente.

Então, resumindo a questão, começamos a nutrição não nutritiva na unidade neonatal, com o leite da mãe, o quanto antes e essa é uma emergência nutricional; se o bebê estivesse no útero, ele estaria deglutindo. Na sucção não nutritiva, a fonoaudiologia ajuda muito, norteia a equipe, mas a participação da mãe também é muito importante. Essa parceria vai fazer com que tenhamos sucesso mais cedo.

A participação da mãe, as intervenções da fonoaudiologia e de toda a equipe abreviam e maximizam o desempenho dessas crianças na sucção. Isso está provado não apenas no nosso cotidiano, mas nas publicações disponíveis.

3. Quais estratégias ou rotinas você faz para utilizar a translactação com transição sonda/peito?

Isso é bem capitaneado pela equipe de fonoaudiologia e já comentei anteriormente como a mãe participa disso. Quando a criança está somente com sonda, mesmo que não consiga sugar efetivamente, o quanto antes ela deve ser levada ao peito. Às vezes, não raro, realizamos a dieta por sonda, mas o bebê está sugando para fazer a transição que chamamos de translactação. E isso nem sempre é para aumentar a produção de leite, às vezes a mãe possui leite e ofertamos pela sonda o leite da própria mãe para melhorar a performance destes três fenômenos: respirar, sugar e deglutir. Isso pode ser feito com a orientação da equipe de fonoaudiologia.

Realizamos a translactação com essa transição de sonda/peito, utilizando muito mais o peito porque, se implementamos o Método Canguru, teremos a presença da mãe por mais tempo na unidade. Por isso é interessante mudarmos, de fato, o processo de trabalho, tendo muito mais oportunidade de fazer a transição com o próprio peito da mãe; é interessante que isso aconteça, que essas rotinas devem ser implementadas em todo o processo de trabalho da UTI.

4. Como fazer colostroterapia quando a mãe não pode ir à sala de ordenha ou ao banco de leite?

Como já conversamos, a colostroterapia é quando a gente ainda não consegue um volume de leite materno suficiente para administrar por gavagem. Assim, o quanto antes, devemos oferecer na cavidade oral a quantidade que houver de leite (1 ml numa bochecha e também 1 ml na outra) e isso é o que temos chamado de colostroterapia.

Esse colostro é rico em uma série de substâncias e também possui uma microbiota interessante que irá fazer a construção da microbiota do bebê. Por isso, devemos fazer o quanto antes a colostroterapia. Mesmo que a criança esteja recebendo outro alimento enquanto a mãe não produz leite, o pouco que, por ventura, ela tenha, deve ser colocado na cavidade oral do bebê.

E se a mãe estiver impossibilitada de estar presente na unidade neonatal? Se o bebê acabou de nascer, está com poucas horas de vida e a mãe está na UTI ou na enfermaria, por exemplo, devemos ir até ela. Ao ordenhar a mama desta mãe, devemos seguir os mesmos passos como se ela estivesse em um banco de leite ou na sala de ordenha, seguindo seguir todas as normas de segurança. Então, em qualquer local onde a mãe estiver, devemos seguir o nosso processo de trabalho.

De vez em quando surge o questionamento sobre isso ser perigoso. Perigoso é não seguir o roteiro; não é o local que imprime segurança, o que imprime segurança é fazermos todas as etapas corretamente. E nesse processo de coleta devemos estar atentos para seguir todas as normas de segurança envolvidas, não só a forma de coleta mas também a identificação, a rotulagem, o transporte, a temperatura adequada, a retirada do recipiente, etc. Isso tudo possui um roteiro de trabalho de segurança do paciente. Assim, precisamos garantir não apenas no processo da colostroterapia, mas em qualquer outro processo de trabalho na unidade, que todos sigam com uniformidade todo o roteiro de atividade e isso é possível.

5. Sobre o Método Canguru e o aleitamento. Como pode auxiliar?

Pode auxiliar muito. Primeiro porque o Método Canguru é uma lógica de trabalho que muda vários paradigmas. Posso dizer que, quando iniciei, existia uma Neonatologia e que agora existe outra com os conhecimentos do Método Canguru.

Se existe uma benesse inconteste do Canguru é, sem dúvida, a questão do aleitamento. Junto ao aleitamento vem a prevenção de infecções, a melhora dos resultados assistenciais e os demais benefícios do aleitamento. Então, quem for aplicar o Método Canguru conhecerá estes seus alicerces: a presença da família na unidade, participando dos processos de cuidado; a possibilidade da família ter livre acesso, oferecendo, no mínimo, duas cadeiras ao lado de cada leito na unidade neonatal. Busquem literaturas, estamos à disposição para auxilia-los. O estudo mobiliza mudanças, o conhecimento é que faz a gente modificar o nosso processo de trabalho.

Assim, o aleitamento materno é muito favorecido pela presença da família, do toque da mãe e do quanto antes a mãe puder colocar seu bebê no contato pele a pele. Isso aumenta muito a produção de leite.

Ao manter contato com tudo da ilha de assistência, a mãe passa a produz anticorpos contra os patógenos locais e estes são transmitidos ao bebê através de seu leite. Também no leite materno há inositol, que está relacionado à menor incidência de broncodisplasia, por exemplo. Isso significa que com o Método Canguru, haverá mais aleitamento materno e muito menos eventos graves e morbidades.

6. Em relação às mães portadoras de hipogalactia, como proceder para estimular a produção de leite materno?

Existem algumas estratégias que promovem o aumento da produção de leite e das quais podemos lançar mão. Primeiro é esta que já comentamos: a presença da mãe. Há, ainda, aumentar a ingesta de líquidos, manter a mãe junto ao bebê, o uso de alfafa e de algumas medicações que tem como efeito colateral o aumento da produção de leite. São várias as estratégias que você pode utilizar para aumentar o leite. Mas, sem dúvidas, algumas mães têm pouco leite e você pode lançar mão do apoio da equipe do banco de leite,

A parceria com o banco de leite é fundamental. O ideal é que esta equipe esteja integrada com a equipe da unidade neonatal. São duas áreas que precisam caminhar juntas.

Então, em relação às mães portadoras de hipogalactia, devemos trabalhar em parceria com o banco de leite, não somente para aumentar a produção do leite dessa mãe, mas, ainda na falta deste, tentar prover o leite adequado à idade gestacional, mesmas características, embora sabendo que a meta é o leite da própria mãe.

7. O uso do colostro como imunoterapia tem comprovação científica?

Existem trabalhos que mostram que as crianças que são amamentadas respondem melhor às vacinas. Parece que isso é uma modulação da resposta imune, não é somente a questão de anticorpos contra patógenos, mas uma questão de modulação da resposta imune. Isso ainda não está muito explicado na literatura, mas o que se viu é que, quando damos uma vacina e a criança responde melhor, a vacina está estimulando seu próprio anticorpo. Parece sim que o leite humano materno modula a sua resposta imune não só passivamente, transmitindo anticorpos, mas funcionando como modulador; há trabalhos sobre isso.

Algo contemporâneo, que já foi até publicado na Revista Time, uma revista leiga, é sobre microbioma e microbiota, que é a presença de 300 milhões de bactérias que nós temos. Dependendo do microbioma que nos “atapeta”, interna ou externamente, podemos ter mais tendência a uma doença ou não. E aí o nosso papel é fundamental, promovendo ações que favoreçam uma microbiota saudável nestas crianças, formada em especial pelo contato com a microbiota da pele da mãe e do pai.

Além da função da presença da família na construção de uma microbiota mais saudável, o leite tem função de imunoterapia; quem recebe o leite da mãe possui uma melhor resposta aos agravos infecciosos.

8. É verdade que não é indicado dar ao bebê menor de 1,5 kg o leite materno?

De forma alguma. Houve uma lenda de que crianças menores de 1,5 kg não poderiam receber leite e que nós deveríamos fazer hidrolisado. Isso não procede. Com qualquer peso o melhor leite para oferecer ao recém-nascido é o da sua mãe. Não é para hidrolisar proteína, muito menos aminoácido livre; se não houver o leite da própria mãe, ofereça o leite mais próximo disso. Não sendo possível, use uma fórmula láctea normal, não precisa ser hidrolisado proteico. Contudo, sem dúvidas, todo o nosso foco é para que seja o leite da própria mãe.

Há um trabalho muito bem realizado sobre a endorfina e a beta-endorfina. Produzimos a beta-endorfina, como se fosse a nossa morfina; ela é analgésica, causa bem-estar e é muito importante. No leite materno há endorfina, e nesse interessante trabalho dosaram a beta-endorfina do leite de mulheres e do leite de mulheres que deram à luz bebês prematuros. A concentração de endorfina é muito maior nestas, principalmente nos primeiros 15 dias. Parece que o organismo da mãe entende que neste período iremos realizar mais procedimentos e, se oferecermos o seu leite mãe para o prematuro, estaremos oferecendo beta-endorfina que o fará responder melhor a esses procedimentos estressantes.

Assim, é muito indicado usar o leite da própria mãe para crianças com menos de 1,5 kg. Existe uma lista de outros motivos para isso, como, por exemplo, ser um leite com mais ômega 3 e ômega 6, com anticorpos contra patógenos do ambiente da unidade e a oferta à criança uma microbiota saudável (que é a microbiota do leite).

9. E não precisa fortificar com outros nutrientes?

Às vezes sim, mas não sempre. Temos que fazer cada vez mais, na unidade neonatal, um projeto terapêutico singular. Mesmo sabendo sobre doença de membrana hialina, o uso de antimicrobiano, sobre as principais patologias que podem acontecer no período neonatal, verificamos que cada criança reage de uma maneira e precisamos fazer um plano terapêutico singular para atende-la. Assim, precisamos nos comunicar com a equipe do banco de leite, estudar se há outra estratégia para melhorarmos o uso dos nutrientes. Quanto a isso não há problema, só não podemos substituir por completo.

Devemos ter um elenco de prioridades e sempre será melhor oferecer o leite da própria mãe. Se houver alguma questão, continuarmos oferecendo o leite da mãe e provermos o que for preciso, mas jamais substituirmos esse leite porque assim estaremos privando a criança de uma série de qualidades que não existem na fórmula. Então, é este o conhecimento que devemos possuir: qual é a singularidade da criança que necessite de uma reposição e que não seja possível oferecer exclusivamente com o leite de sua mãe. Se precisarmos realizar algum ajuste, podemos discutir e estudar o que precisa ser feito, mas nunca substituir o leite da mãe.

10. Se o peito da mãe estiver com pus, como fazemos?

Precisamos tratar a mama, continuar ordenhando, verificar o que aconteceu, se existe uma infecção e se é realmente pus. A definição de pus significa que havia uma bactéria que sofreu fagocitose por nossos mastócitos, pus é um exsudato inflamatório constituído por restos de células e microrganismos fagocitados. Pus não significa bactéria viva, pode ser o produto da luta do nosso organismo contra a bactéria. Assim, temos que tratar se realmente houver alguma infecção e prosseguir avaliando a mama, continuando a ordenha e verificando em que momento já pode oferecê-la ao bebê.

11. Gostaria de saber mais sobre o Método Canguru na UTI, com mãe ou pai, no contato pele a pele. Receio sobre a higiene pessoal, pois geralmente esses pais utilizam o transporte público ou ambulância. É recomendado que a gente realize uma higiene prévia, fora da UTI?

Não, os pais podem chegar do jeito que estiverem, suados ou não, não há problema algum. A higiene é somente dos dedos até os cotovelos; não precisa de banho, de cortar pelos do corpo, etc. Aliás, a família não entra de capote. Às vezes vejo família entrando na unidade neonatal usando capote e gorro e não há motivo. Não há respaldo científico para isso. O momento em que se usa máscara e gorro é na hora da ordenha; apenas nesta situação. Nem com criança em isolamento de contato é feito o isolamento com a família; quem faz somos nós, profissionais de saúde.

Então, se o pai veio de transporte público ou outro não há problema algum, pois está é a microbiota do pai. A família não passa problemas para a criança, a família tem a microbiota que vem da comunidade. Precisamos que eles entrem na unidade para competir com a microbiota hospitalar; a família é a solução.

Assim, a família é muito bem-vinda, não precisa fazer lavagem do tórax do pai ou da mãe, apenas a higienização das mãos. Os pais vão tocar apenas o seu bebê; todo o processo relacionado à infecção relacionada a assistência à saúde acontece quando a gente toca em um e outro paciente e vamos semeando aquela microbiota em pessoas diferentes. Se a família daquele bebê vai pegar somente o seu filho, não existe problema e é sobre isso que devemos ter controle.

12. O bebê prematuro pode ficar perto da mãe se ela estiver com infecção? Como proceder nesse caso?

Se a mãe tem diagnóstico de infecção, ela já deve estar em tratamento e um nível sérico adequado da concentração inibitória mínima (MIC) do antimicrobiano. Seja qual for a infecção, ela vai comunicar que está tomando a medicação, vai fazer a higienização das mãos e vai pegar o seu bebê sem problemas. Precisamos saber qual é o tipo de infecção, mas ela pode continuar amamentando. Quase todos os antimicrobianos que as mães recebem também são utilizados nos recém-nascidos. Lembrando que a mãe recebe a medicação em seu organismo, fígado, rim, etc., e a quantidade que sai no leite provavelmente é menor do que a que prescrevemos para os bebês.

Existe uma lista do que podemos ou não fazer. Quando comecei, era uma lista grande do que era restritivo para a amamentação. Hoje isso já diminuiu bastante, mas se houver alguma questão específica, você pode consultar listas de medicamentos que não interferem na amamentação. Contudo, é errado afirmar que pelo fato da mãe estar com infecção ela não poderá amamentar. Precisamos investigar a etiologia da infecção, o seu local, o tempo que a mãe está tratando e, mesmo assim, essa infecção será tratada e ela só precisa fazer a higienização das mãos para pegar o seu bebê.

13. Podemos manter a amamentação se houver presença de sangue no leite materno?

Sim, não há problemas, pois se trata do leite e do sangue da própria mãe. Às vezes é comum sangrar e o leite ficar com uma cor mais escura resultante da mistura do sangue com o leite. Também é comum o leite ficar mais grosso e com aspecto que lembra o pus. Por isso, anteriormente pedi para que seja definido o que é pus, se realmente é pus. Se a mãe estiver ordenhando, costuma haver microfissuras com sangramento, mas isso não gera problema. Se a mãe aguentar, mantemos a amamentação. Explique isso a todos, tranquilize a equipe e não jogue fora esse leite.

14. Gostaria de saber um pouco mais sobre a questão da microbiota dos pais competir com a existente no hospital. Existe alguma literatura sobre isso?

Existem muitas. Um autor chamado Josef Neu, pediatra neonatologista que se dedica muito a esses estudos, publicou artigos sobre microbiota, microbioma, print, atapetação etc. Se você quiser estudar mais sobre o assunto, você pode pesquisar pelo nome deste pesquisador e conhecer a importância deste tema, principalmente no ambiente hospitalar, que é o primeiro print que a criança recebe. Esta é outra importância do parto normal, pois ao nascer, a criança é atapetada pela microbiota materna e isto fará muita diferença para o resto de sua vida. O outro elemento é o leite, por isso não podemos fazer antibiótico indiscriminadamente porque isso altera a microbiota da criança. Existem muitos trabalhos interessantes sobre o assunto e Josef Neu é um pesquisador muito dedicado no estudo deste tema.

15. Se a mãe estiver na UTI, podemos buscar o seu leite?

Muita gente acha que se a mãe estiver internada na UTI não poderemos pegar o seuleite. Precisamos fazer o link entre a equipe da unidade neonatal com a esta mãe, não apenas para sermos mensageiros da situação do bebê, mas também para tirar o seu leite. Se houver alguma questão que nos impossibilite de oferecer o leite da mãe, devemos de qualquer maneira realizar a ordenha do leite para garantir a produção após ela deixar a UTI. Assim, a mãe que está na UTI merece atenção especial, precisamos ir até lá para buscar o seu leite ou para oferecer ao bebê, ou para garantir a sua produção.

17. Gostaria de saber se a gente pode começar o leite da mãe do bebê pelo trato gasto-intestinal de quantas em quantas horas?

Como as pessoas têm temor de começar a dieta pelo trato gastrointestinal, às vezes 01 ml de 12 em 12 horas e essa é uma periodicidade que nem ativa a peristase. Esta é uma questão que precisamos lembrar: não fazer tão espaçadamente assim. A dieta para as crianças é de 2 em 2 ou de 3 em 3 horas, salvo alguma situação clínica que precisa ser resolvida. O objetivo de você começar a dieta o quanto antes é você mimetizar o neném que estava deglutindo o líquido amniótico e que necessita de algo para continuar esse processo. O que há de mais semelhante com o líquido amniótico é o leite da própria mãe. Então, precisamos fazer com certa periodicidade: para as crianças menores, de 2 em 2 horas e para as maiores, de 3 em 3 horas.

18. Sobre sífilis, o manual do banco de leite humano impede a nutriz de amamentar, porém com ressalva de após 24 horas da primeira dosagem de tratamento da nutriz. Nesse caso, se ela não iniciar o tratamento, a amamentação deve ser suspensa?

O próprio manual fala que não está suspensa, mas está postergada. Você começa a fazer a ordenha e, depois de 24 horas da primeira dose do tratamento, o leite coletado poderá ser ofertado. Isto é exatamente o que está escrito no manual do banco de leite. Então, você, ao admitir uma gestante, já possuidora da informação de que ela tem sífilis, vai começar a tratá-la e depois de 24 horas do início do tratamento ela estará liberada para amamentar. Está é a estratégia segura para conduzir estes casos.

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