Principais questões sobre Transporte Neonatal

Sistematizamos as principais questões abordadas durante Encontro com o especialista Dr. Sérgio Marba, médico neonatologista da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), realizado em 02/08/2018. Veja também: Postagem sobre o tema.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1. Gostaria que comentasse sobre o método do flush para aferir a PA e a técnica de transiluminação para o diagnóstico de pneumotórax no recém-nascido.

Essa é uma boa pergunta, porque a pressão do recém-nascido apresenta um dado importante para estarmos avaliando essa criança e tomarmos algumas condutas. Não vamos entrar na exposição do que fazer com cada dado dessa avaliação, porque essa é uma questão de cuidado clínico e que não é a proposta de transporte em si. Mas a medida da PA é fundamental, e uma dificuldade que temos no transporte é de medi-la, tendo que utilizar equipamentos que muitas vezes não temos disponíveis. Assim, uma alternativa é justamente o método do flush que tem correlação bastante grande com a pressão média (não é a pressão sistólica e nem diastólica), que é um bom parâmetro para avaliarmos essa criança. Como fazemos essa medida? Podemos fazer tanto na mão ou no pé da criança (punho ou tornozelo), utilizando um manguito normal de aferição de PA e colocá-lo no braço ou na perna. Usamos uma fita para esvaziar todo o conteúdo sanguíneo do braço ou do pé (eles ficam pálidos) e, depois, insuflamos o manguito. Nesse momento, ao soltarmos o manguito devagar, há o retorno da circulação sanguínea (a extremidade da criança fica toda vermelha) e a indicação da PA da criança. É como se estivéssemos medindo uma PA normal, em que escutamos os batimentos pelo estetoscópio; porém nessas crianças fica difícil ser dessa forma por não conseguimos escutar direito, o pulso não é fácil observar. Então, através dessa medida, teremos a PA média, que também nos ajudará a fazer os diagnósticos.

Sobre a transiluminação para o diagnóstico de pneumotórax, essa é uma situação que pode ocorrer durante o transporte e quando recebemos uma criança que não está bem, com sintomas de pneumotórax e, às vezes, não temos o raio-x naquele momento disponível para o exame. Então, a transiluminação será muito útil e nada mais é do que jogarmos uma luz no tórax da criança e observar se há um espaço vermelho naquela região, caracterizando pneumotórax. Esses equipamentos existem no comércio e se assemelham ao papel que utilizamos para puncionar veia, dessa forma temos uma região transiluminada para fazer o diagnóstico.

2. Quais seriam os cuidados que deveriam ser tomados durante o transporte neonatal?

Existem várias etapas no transporte, desde o momento em que recebemos o comunicado da vinda da criança, o momento em que a preparamos e a estabilizamos, até quando saímos com ela para o local de destino. Então, neste momento é muito importante que continuemos monitorizando essa criança, médico e enfermeiro devem estar ao lado dela por todo o tempo, observando veias puncionadas, frequência cardíaca, oximetria de pulso, glicemia e o estado geral. Todos esses elementos que fazem parte da avaliação da criança devem ser observados durante todo o transporte, que deve ocorrer num espaço de tempo curto. Se for um transporte longo, devemos recorrer a outro tipo de suporte, por via aera, e não o terrestre.  Assim, o cuidado é fundamental, e uma situação muito importante é que, se houver alguma intercorrência como, por exemplo, uma parada ou um pneumotórax, pare a ambulância e dê o atendimento à criança. É preciso lembrar que estamos, nesse momento, com todos os equipamentos às mãos, numa UTI móvel, e que, se o motorista acelerar para chegar mais rápido, isso não vai resultar em benefício para a criança. Se a criança teve uma parada, vamos fazer uma reanimação, uma massagem cardíaca, mas pare a ambulância para o procedimento, estabilize a criança e, depois, prossiga com o transporte. Essa é uma questão fundamental; as pessoas geralmente aceleram a ambulância quando a criança não está bem, mas isso não vai resolver, somente fará com que se chegue numa situação pior ao hospital de destino e, talvez, já sem o que fazer por essa criança sob o ponto de vista do salvamento. Assim, é importante manter os cuidados gerais como se estivesse numa terapia intensiva e parar se houver alguma intercorrência que chame a atenção para fazer algum procedimento especializado.

3. O que se preconiza em relação à equipe de transporte neonatal?

Aí existe uma situação legal: pelas normas de orientação brasileiras, é preciso haver um médico (de preferência treinado em transporte neonatal) e um enfermeiro; essa é uma condição brasileira. Se formos a outros países (EUA, Canadá, França), isso pode ser diferente; muitas vezes podemos ver transportes feitos por técnicos treinados, mas não necessariamente por médico e essa é uma questão de cada local. Aqui no nosso país, temos, tanto pelo Conselho Federal de Medicina quanto pelo COFEN que regulamenta a enfermagem, a exigência de um enfermeiro e de um médico capacitados em transporte neonatal.

4. É possível minimizar os riscos relacionados à insuficiência de recursos humanos qualificados e de estrutura para condução?

Acho que a questão está muito mais ligada à capacitação dessas pessoas, pois enfermeiros e médicos existirão para se realizar o transporte, mas o problema é que, em muitas vezes, essas pessoas não têm uma capacitação, um treinamento para realizar isso. Não existe meio termo, ou você se capacita ou não faz a coisa direito; então não vamos preconizar que se faça algo pela metade. Existe, hoje, regulamentação, existe treinamento adequado para você se apoiar e, não fazer isso, é considerado uma má prática sem justificativa. Estamos lidando com um bebê grave, nascido em um local onde não há competência para tratá-lo, e iremos lá com um material todo completo para fornecer o melhor para essa criança. Não podemos esquecer de que, quando vamos receber uma criança, temos que levar todo o material porque naquele local não haverá tudo o que precisamos; a criança será transportada justamente por isso. Assim, cabe a você, no seu preparo de material, levar todo o material necessário para fazer o transporte, e não fazer isso de maneira adequada é o que aumentará muito o risco dessa criança ir a óbito ou ter consequências para o seu futuro.

5. O transporte entre unidades, mesmo realizado em condições adequadas, aumenta o risco de morte?

Mesmo que você tenha um transporte adequado, nós comparamos os resultados neonatais dos bebês que nasceram naquele local com aqueles que foram transferidos. Mesmo a criança sendo bem transferida, em condições adequadas, os trabalhos científicos mostram um risco bastante maior de complicações de óbitos e de outras complicações. Por exemplo, aumenta-se muito a chance de uma hemorragia periventricular no prematuro; então por mais que se transporte a criança adequadamente, ela terá uma instabilidade (até mesmo dinâmica) que aumentará muito o risco de uma hemorragia cerebral. Assim, os desfechos relacionados à displasia, à sepse (e a tudo o que for desfavorável para essas crianças) são descritos como aumentados, e quando comparamos os resultados de crianças que nasceram no local com aquelas transferidas, estatisticamente este tende a ser pior do que aquele. Por isso, quero reforçar o conceito de que é importante que a criança já nasça no local onde haja competência para o tratamento dela. Assim, é importante antecipar o risco, realizar um pré-natal adequado para que a mãe já saiba que terá um bebê prematuro e que seja direcionada para um centro de atenção especial que possa responder àquela patologia. O Brasil possui dificuldades nessa estrutura, muitas crianças acabam nascendo em locais que não deveriam e isso, infelizmente, é frequente. É importante lembrarmos, também, que mesmo o transporte realizado dentro do próprio hospital coloca certo risco para a criança (hipotermia, extubação, etc.) que devemos pensar se vale à pena realizar, talvez, algum procedimento ou não.

6. Como fazer para a equipe estar sempre atualizada sobre os procedimentos adequados para o transporte?

Por meio de cursos de treinamento de capacitação para esse tipo de transporte. No Brasil, conheço o modelo do curso da Sociedade Brasileira de Pediatria, que faz parte do Programa de Reanimação Neonatal. Assim, é possível se capacitar, e precisamos procurar, dentro da Sociedade Brasileira de Pediatria, como funciona esse curso. Já adianto que é um curso prático e teórico de oito horas (mais prático do que teórico) em que trabalhamos todas as questões do transporte e tudo o que é necessário para realizar o transporte adequado. Para fazer esse curso, o caminho seria localizar um instrutor (no Brasil há centenas de pessoas habilitadas) por meio da Sociedade Brasileira de Pediatria. Dentro de cada estado, existem pessoas que são treinadas para serem instrutores desse transporte; no site da Sociedade Brasileira de Pediatria, dentro da área do Programa Nacional de Reanimação, encontram-se os instrutores de cada estado. Todo estado brasileiro possui um coordenador e um vice-coordenador do Programa de Reanimação, então essas pessoas vão te indicar como realizar o curso. Caso haja alguma dificuldade nesse caminho, posso ajudar a buscar como é a logística de determinado lugar.

7. Gostaria de saber se podemos transportar bebês, em incubadoras de transporte, com roupas, vestimentas e ninho?

Quando estamos falando do transporte de recém-nascido de alto risco, quando a criança está grave, não vamos utilizar roupas. Essa criança precisa ser avaliada continuamente, então normalmente dentro da UTI neonatal ela não fica com roupas para poder ser observada. Em relação ao ninho, acho que se for possível (se a criança estiver estável) pode fazer o ninho para aconchegá-la, não deixá-la largada dentro da incubadora e isso é importante. Logicamente, se você estiver realizando algum procedimento, momentaneamente precisará sair do ninho, mas faz parte do tratamento. Um conceito fundamental é que o transporte nada mais é do que a locomoção de uma criança que está na sua unidade neonatal com todos os cuidados, e se você pratica o método canguru, ela estará sem roupas, com algum coletor ou fralda para a higiene, toda a vista para médicos e enfermeiros poderem avaliar por todo tempo a sua situação pulmonar, a sua cor, etc.

8. Quais as ferramentas recomendadas para fazer a transferência do recém-nascido?

O que nós preconizamos como o ideal para a gente trabalhar é a central reguladora de vaga. Então, é importante que essas crianças não venham transportadas para a sua unidade sem uma prévia comunicação. De qualquer maneira, quando você vai buscar uma criança é importante já saber para qual local irá levá-la. Mesmo que exista o conceito de que a criança é atendida tendo ou não tendo vaga, mas ela vem com a equipe que vai receber já sabendo da sua chegada, ainda que não haja a entrada. Assim, é importante quando você vai buscar a criança, que a equipe leve consigo todo o material dessa criança (raio-x, exames, prontuários) para que o médico que irá recebê-la saiba da sua trajetória. A comunicação precisa ser de médico para médico, de enfermeiro para enfermeiro, com detalhes da internação da criança. Se for uma criança que acabou de nascer, é preciso coletar informações de como foi o nascimento, quais os procedimentos foram utilizados na criança, etc. Isso é como se fosse uma passagem de plantão e também é importante não se esquecer de anotar tudo o que acontecer com a criança durante o transporte.

Em relação a uma ferramenta específica, dentro desse programa de transporte neonatal, temos o formulário que nada mais é do que a história clínica da criança. O importante disso, dentro dessa questão, quando estamos num hospital de referência que recebe crianças transportadas, é que às vezes essa criança vem sem história e sem papel. Infelizmente isso acontece, não deveria acontecer, então devemos dar muita importância a essas informações detalhadas. São esses detalhes que vão determinar que a criança evolua para óbito ou para uma condição adequada de saúde.

9. Qual é a equipe mínima recomendada para realizar o transporte de um recém-nascido em situação crítica?

A nossa legislação preconiza que haja um médico e um enfermeiro, não um técnico de enfermagem. O técnico pode acompanhar o transporte, acho que é interessante, mas ele deve estar sob a supervisão de um enfermeiro. Em relação ao médico, num mundo ideal, seria o neonatologista, porque é a pessoa que mais tem competência para isso, até porque o transporte envolve muitas questões clínicas do recém-nascido. Mas, no mundo real, não tem médico neonatologista, então um pediatra que tenha treinamento em transporte ou um médico que tenha uma capacitação específica para recém-nascido. Não importa que seja um médico clínico geral (o ideal é um pediatra e o mais ideal é um neonatologista), desde que ele não trate essa criança recém-nascida como trata um adulto. A dose, o medicamento, a conduta com aquela criança é totalmente diferente. Esse é um cuidado importante porque muitas vezes um médico está no transporte sem a capacitação. Existem situações que parecem óbvias, mas quem trabalha com transporte está cansado de receber criança super hidratada, com excesso de volume, etc. É preciso enxergar que o recém-nascido não é um adulto em miniatura, ele possui características próprias e requer um cuidado próprio para ele. Assim, é preciso que o médico seja capacitado em transporte neonatal.

10. O que fazer caso ocorra uma situação crítica com uma piora súbita do recém-nascido durante o transporte? É preciso parar a ambulância e prestar atendimento de forma mais segura?

Não adianta mandar o motorista correr mais, pois isso só vai aumentar o risco de algum acidente. Então é preciso parar a ambulância e socorrer a criança, principalmente quando ocorre uma parada. Imagina se por algum motivo ocorre uma extubação acidental, por exemplo. Como você vai entubar uma criança em movimento? Não tem jeito. Então, pare a ambulância, pegue o material necessário que você já levou, entube a criança, estabilize a criança e continue o transporte. Se fizer um pneumotórax, pare a ambulância, drene o tórax, a criança insufla o pulmão, melhora e você continua o transporte. E na pior das situações, quando a criança vai a óbito durante o transporte, lembrar que você deve retornar para o local de origem e se comunicar com o seu colega de trabalho que solicitou o transporte. Já aconteceu comigo essa situação, eu tive que voltar e me comunicar com a equipe. A comunicação de notícias difíceis é uma prática que devemos enfrentar porque faz parte da realidade em que estamos inseridos.

11. Existe uma ferramenta para avaliar a criticidade do paciente para definição de realizar ou não o transporte?

Existe um instrumento que se chama CA TRIPS (Transport risk index of physiologic stability) ou Índice de Estabilidade Fisiológica para Risco no Transporte, que é um instrumento desenvolvido pela Canadian Neonatal Network que vai avaliar e pontuar algumas condições clínicas da criança e te dizer o grau de risco deste transporte. Nós não utilizamos esse tipo de instrumento para decidir se vou transportar ou não; esse instrumento não foi feito para isso, e sim para você saber, na hora que você estiver recebendo a criança (com uma pontuação x, y ou z), qual é a chance dela ter óbito nos próximos dias ou algumas complicações. Então, levar ou não levar a criança é uma decisão sua, que você vai constatar na criança. Lógico que o CA TRIPS pode nos auxiliar, mas não deve servir como elemento de definição para levar ou não levar a criança. Ele vai nos indicar a temperatura, a pressão, o estado neurológico, a condição respiratória e se está usando vasopressores ou não. Assim, você terá um gráfico que vai indicar qual é a chance da criança ir para óbito de acordo com a sua pontuação; então ele não é utilizado para você decidir transporte, mas para estimar o risco. Costumamos fazer o CA TRIPS quando a criança sai e quando a criança chega e avaliamos se durante o transporte houve alguma piora.

12. É seguro transportar o recém-nascido em CPAP?

Essa é uma dúvida frequente e não é muito fácil você transportar em CPAP. Nós temos então, dentro do curso, algumas indicações de você utilizar o cateter nasal, o CPAP, ou a entubação. Especificamente o CPAP não é muito fácil de utilizar, mas hoje, com o uso mais frequente, pode ser utilizado, contudo ele não é muito confortável para quem esteja transportando.

13. Existe um check-list de ambulância? Minha preocupação sempre envolve a autonomia dos equipamentos.

O que nós entendemos, dentro do transporte, pensando no mundo ideal, é que tivéssemos uma central de transporte; alguém que mantivesse o transporte como uma ferramenta a ser utilizada. Seria como, por exemplo, o SAMU aqui no Brasil, embora saibamos que é outra logística. Mas é importante haver essa pessoa responsável, que seja uma central, que seja você, mas que saiba da autonomia dos equipamentos atuais e se suas baterias estão carregadas. O tempo de transporte de uma criança sem estar ligada a um equipamento é pequeno, é apenas o deslocamento entre o local de onde ela saiu para a ambulância. Quando você estiver na ambulância, existem as tomadas da ambulância para manter esses equipamentos, todos eles têm autonomia de fábrica. Isso é algo bem importante, por exemplo, se você vai com uma incubadora que não está quente, ela vai demorar a aquecer. Por isso, a incubadora utilizada para o transporte precisa estar preparada, já aquecida. Assim também os respiradores, a bomba de infusão, o oxímetro de pulso, etc. têm uma carga, mas acho que deveria haver uma pessoa responsável por eles. E me refiro não só a equipamentos, mas também a medicamentos, à mala de medicamentos, por exemplo. Se você for para o transporte e usar aquele medicamento, é necessário repor, senão outra pessoa fará o transporte no dia seguinte e aquele medicamento poderá faltar. Também quando um medicamento venceu a sua validade, é preciso substituí-lo. Por isso tem que haver uma pessoa responsável para estar checando tudo isso; existe, na verdade, tudo isso já está descrito, para todo segmento do transporte existe uma lista de material e de equipamentos. Assim, é importante haver uma pessoa que seja responsável em checar todo esse material, senão corre o risco de você sair para um transporte com materiais faltosos e estamos transportando uma criança grave que necessita de um atendimento especializado.

14. Que olhar diferenciado posso dar para família no contexto do transporte neonatal?

Nós estamos com uma criança grave, essa é uma situação complicada e há algo importantíssimo que é a família. Não há justificativa para você não conversar com essa família, explicar a ela o que está acontecendo e para isso não precisa ter pressa. Conversar com a família não é perda de tempo e é responsabilidade sua dar apoio a ela. Informar ao responsável para onde será levada a criança, o tempo necessário, as condições e os riscos. Quanto mais você é transparente com a família, menos problema você terá no final. Então, apresente-se para a família, passe todas as informações, pois isso é fundamental. Talvez você também esteja querendo saber se a família tem direito a ir junto com o paciente na ambulância. Sim, ela tem direito legal de ir junto, sempre com segurança, observando o uso do cinto de segurança. Logicamente, respeitando o espaço físico da ambulância, pois a prioridade é da criança. Isso é algo a ser combinado; se quiserem ir atrás, em carro próprio, acompanhando o transporte, ou ajudá-los a chegar ao hospital de destino. É importante quanto mais rápido a mãe tiver contato com o seu filho e começar a realizar o vínculo (não importando se é uma criança grave); nem tudo é tecnologia de alta complexidade. Existem tecnologias leves que consistem em conversar com os pais e dar a eles as condições de minimizar suas angústias; existe uma série de condutas chamadas de boas práticas neonatais.

15. Na UTI fazem a hipotermia terapêutica. Você utiliza o ponto de corte de 36 sem para fazer hipotermia terapêutica durante o transporte?

Essa questão da hipotermia terapêutica é bastante complexa. Existe já, em alguns países desenvolvidos, o transporte com hipotermia terapêutica. Em minha opinião, não sou contra a hipotermia terapêutica, só é preciso lembrar que entre o nascimento da criança e você começar a fazer a hipotermia existe uma janela de seis horas. Se eu puder fazer essa hipotermia terapêutica no hospital de destino, vou ficar mais seguro. A hipotermia terapêutica não é algo fácil para você fazer dentro da sua unidade, imagina fazer durante o transporte. Não está errado, existem muitas publicações sobre isso e equipamentos de hipotermia portáteis que você coloca acoplados à incubadora de transporte, mas no Brasil a questão do transporte é bastante complexa e deficitária. Acho que estamos num momento em que precisamos resolver primeiramente o transporte básico para depois a começarmos a pensar em hipotermia terapêutica dentro do transporte. Assim, acho que ele deve ser realizado, deve ser trabalhado, mas se não há condições de transportar a criança adequadamente, imagina com hipotermia terapêutica. Você acabaria colocando em risco essa criança, como você vai controlar a temperatura dela, por exemplo? Não pode haver uma hipotermia exagerada senão ela morre. Então acho que deveríamos deixar o transporte neonatal zerado em termos de qualidade para depois começarmos a pensar nessas situações mais refinadas, como é o transporte com hipotermia terapêutica. Lembrando que, como você tem seis horas, será que não é ideal buscarmos essa criança rapidamente e trazê-la para o seu serviço dentro desse prazo de seis horas para realizar a hipotermia? Nós sabemos que quanto mais rápido fazemos a hipotermia é melhor, mas os trabalhos ainda hoje trazem a questão das seis horas; então, ainda considero isso mais seguro. Mas se você tiver um transporte com nível ótimo e que consiga realizá-lo de forma tranquila, acho que esse é o próximo passo.

16. Quantos graus para manter o ajuste da temperatura da incubadora de transporte, pensando que ela precisa sempre estar pronta para uso imediato? Qual temperatura ideal para transportar o recém-nascido na sala de parto para a unidade neonatal?

A criança em si já sofre uma hipotensão grande e sabemos que a hipotermia piora muito o prognóstico do recém-nascido. Realmente temos que trabalhar essa questão dentro da sala de parto e da unidade neonatal, pois é impressionante a quantidade de criança que chega à UTI neonatal com hipotermia. Essa é uma preocupação e é importantíssimo que essas crianças sejam transportadas da sala de parto para a UTI neonatal em incubadoras de transporte, mesmo que seja uma pequena distância. Isso garante que ela chegará à unidade já com aquecimento correto. Em relação à temperatura da incubadora, existem tabelas para que possamos programar a temperatura de acordo com o peso (criança < 1000 g é entre 35,37 graus; 1000g < criança > 2000 g é entre 35 e 36 graus; 2000 g < criança > 3000 g é entre 34 e 35 graus; criança > 3000 g é entre 32 e 34 graus). Esse é um dado de saída é lógico que o que vai definir um ajuste fino é você fazer a medida da temperatura da criança. Sabemos que a gente aumenta o risco de morte e de complicações de maneira significativa a cada grau de temperatura que cai na criança e a questão da temperatura não requer recursos tecnológicos mirabolantes, pois é uma questão de cuidado em manter a criança aquecida, controlar a sua temperatura, realizar o transporte da maneira adequada, controlar a temperatura da sala de parto dentro do recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Um aspecto muito importante é pensar nos resultados, então é importante que vocês meçam a temperatura do seu bebê ao chegar na UTI e, se estiver baixa, realizar procedimentos para a partir dali aumentar a temperatura. O que você vai fazer para melhorar essa temperatura? Então é importante medir e saber quais são os dados da temperatura média com que as crianças chegam a sua unidade. O que a minha equipe vai fazer para poder melhorar isso? Obter dados não é para esconder, mas para utilizá-los em nosso benefício e em benefício da criança. Se você tem um dado que não está legal, o que precisamos fazer para melhorar esse dado? A sala está muito fria, não estamos utilizando a incubadora de transporte adequadamente? O que posso fazer para corrigir essa temperatura?

17. Pelas regras sanitárias para o transporte neonatal um recém-nascido estável que precisa ser transportado para um exame, por exemplo, precisa ser transportado em uma ambulância com médico e enfermeiro?

Aqui você fala de um transporte de baixo risco, e todas essas recomendações, regras e cuidados são para uma criança de alto risco. Para o bebê de alto risco temos uma normatização, há a questão do uso de roupa, da temperatura, e elas não se prestam muito ao transporte de baixo risco, que seria outro capítulo. O transporte de baixo risco segue as regras do transporte normal. A única situação que não pode é a criança ir no colo, a legislação não permite que a criança seja transportada no colo, pois ela precisa utilizar dispositivo de segurança de acordo com a sua idade. Existe dispositivo de segurança para o recém-nascido e isso está no Código de Trânsito Nacional.

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