Principais Questões sobre Uso de Oxigênio em Prematuros na Sala de Parto

Sistematizamos as principais questões abordadas no Encontro com a Especialista Mandira Daripa Kawakami, médica neonatologista da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), integrante do Programa de Reanimação Neonatal (PRN/SBP) e Membro da Força Tarefa Neonatal do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), realizado em 13/02/2020.

Quando nos preparamos para receber um recém-nascido, seja ele um prematuro ou não, em qualquer situação a antecipação é extremamente importante e ela engloba: anamnese materna, material e a equipe.

Em relação a anamnese materna precisamos saber quais foram as possíveis intercorrências clínicas que essa mãe possa ter apresentado durante a gestação, durante o pré-natal ou mesmo durante o trabalho de parto e o parto.

Outro ponto fundamental é o preparo do material que vai ser utilizado: todo o material deve estar pronto e disponível para uso antes de cada nascimento, sendo essencial que cada membro da equipe saiba onde ele está localizado. Esse material deve contemplar itens necessários para atender diversas possíveis situações: manter a normotermia do bebê menor de 34 semanas, avaliar o recém-nascido, aspirar as vias aéreas, ventilar esse recém-nascido com pressão positiva, realizar intubação traqueal, para administrar medicações e realizar cateterismo umbilical. É necessário verificar de modo sistematizado e padronizado todo o material que poderá ser necessário antes de cada nascimento e, para isso, muitas vezes é essencial utilizamos uma ferramenta, um checklist, na sala de parto. Assim como ter um fluxograma de fácil acesso que auxilie com informações sobre a sequência dos materiais a serem utilizados em situações específicas.

Em relação a aspectos práticos do uso do oxigênio no recém-nascido menores de 34 semanas de idade gestacional, é imprescindível a presença dos materiais e de fontes de oxigênio e ar comprimido que serão ligadas a um Blender, que é um misturador de gás que nos possibilita fornecer uma concentração de oxigênio fracionada à esse recém-nascido, na concentração que ele necessite. Todo esse material necessita estar disponível na sala de parto principalmente naqueles hospitais onde acontece o atendimento a gestações de alto risco. Tudo isto está respaldado na Portaria nº 371/2014, da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde.

Além do preparo e saber sobre a localização deste conjunto de materiais, de ter o conhecimento sobre a anamnese e o quadro clínico maternos, também preparar a equipe é extremamente importante. É necessário definir quais membros da equipe farão parte da reanimação e quem está selecionados exclusivamente para fazer o atendimento do recém-nascido prematuro, dividindo as tarefas e funções de cada um deles e determinando quem será o líder. Muitas vezes, para garantir a qualidade do atendimento a recém-nascidos prematuros na sala de parto, é necessário ter dois a três profissionais de saúde prestando esse cuidado, sendo que um deles deve ser um médico capaz de realizar todos os passos da reanimação inclusive intubação, indicação da massagem cardíaca e as medicações. A realização de um briefing, uma reunião onde a equipe se encontra, divide as funções, determina o líder e repassa todo o fluxograma das possibilidades que podem acontecer antes de cada nascimento é muito importante.

O atendimento ao recém-nascido com IG menor que 34 semanas

Sabemos que estes recém-nascidos, diferente dos à termo, possuem uma imaturidade global, tanto anatômica quanto fisiológica, que faz com que eles possam necessitar de um cuidado maior ao nascimento:  necessitam ser ventilados ou reanimados de forma diferente, assim como, necessitam de artifícios para manter a normotermia entre 36,5 a 37,5°C porque eles têm maior perda de calor, devido a pele fina e pouco queratinizada, pela escassez de tecido adiposo, superfície corporal aumentada e perda de calor central pela fontanela anterior onde está localizado o seio cavernoso. Eles possuem uma imaturidade respiratória que se configura pela musculatura pouco efetiva da caixa torácica, por uma imaturidade do sistema surfactante, imaturidade do controle central da respiração. Eles ainda apresentam dificuldades para transição circulatória por conta da fragilidade capilar que favorece um extravasamento sanguíneo com uma tendência a hipovolemia, fora o fato deles terem uma susceptibilidade aumentada ao estresse oxidativo e às infecções.

Por conta disso, assim que o recém-nascido menor de 34 semanas nasce temos que nos preocupar com os passos iniciais:

• Manter normotermia – colocar sob uma fonte de calor radiante e dentro de um saco plástico, além de utilizar uma touca dupla de plástico e de algodão para manter a temperatura corporal entre 36,5 e 37,5°C.
• Monitorar a oximetria de pulso – colocar o sensor de oxímetro de pulso na região pré-ductal (na palma da mão direita ou na região radial do punho direito) para avaliar a saturação de oxigênio a nível cerebral, ou seja, o nível de oxigenação central, pois sabemos que a saturação pré-ductal é maior do que a pós-ductal.
• Manter as vias aéreas pérvias – posicionar o recém-nascido com a ajuda de um coxim embaixo dos ombros para manter a cabeça em uma leve extensão e avaliar a necessidade de aspiração de vias aéreas.

Em relação ao oxímetro de pulso, previamente precisamos definir a saturação pré-ductal porque sabemos que a maioria dos bebês recém-nascidos acabam necessitando de uma ajuda na transição cardiorrespiratória logo após o nascimento, então determinar a saturação de oxigênio é essencial para avaliar a necessidade de algum tipo de suporte ou mesmo de oxigênio porque a concentração ambiente de oxigênio pode ser insuficiente para eles consigam fazer essa transição. Depois de adaptar o sensor no recém-nascido, devemos conectá-lo ao equipamento previamente ligado. Essa prática favorece que a leitura seja mais rápida, apesar de sabermos que a leitura confiável da saturação de oxigênio acontece apenas cerca de 1-2 minutos após a colocação da oximetria de pulso, desde que haja débito cardíaco com perfusão periférica adequada. É sempre importante termos em mente a que a leitura imediata da oximetria de pulso do recém-nascido não será a de 80-90%, como muitas vezes se espera. Estudos mostraram que em prematuros saudáveis demoram até 5 minutos para chegar em uma saturação de 80-90% e que o aumento é gradual, ao longo da transição da circulação fetal para neonatal. Eles demoram entre 5-10 minutos para chegar uma saturação de 80-90% e mais de dez minutos para atingirem uma saturação de 85-95%.

Portanto, no caso de prematuro menor que 34 semanas de idade gestacional, assim que os passos iniciais são realizados (prover calor e manter normotermia, instalar o sensor do oxímetro de pulso, posicionar a cabeça, aspiramos boca e nariz ou não e reposicionamos a cabeça), devemos avaliar três parâmetros: a frequência cardíaca, a respiração e a saturação. No primeiro minuto desses bebês, o Minuto de Ouro, mesmo que a frequência cardíaca esteja acima de 100 bpm, se o bebê mantiver desconforto respiratório, a saturação baixa ou se não obtivermos leitura, estará indicado iniciar um suporte ventilatório com a colocação do CPAP nasal para distender suas as vias aéreas. Por outro lado, se depois dos passos iniciais realizados nos primeiros 30 segundos de vida, a avaliação mostrar uma frequência cardíaca abaixo de 100 bpm ou o recém-nascido se encontrar em apneia ou respiração irregular, estará indicado a ventilação com pressão positiva e a avaliação contínua da frequência cardíaca através da monitorização cardíaca com eletrodo de três vias.

A concentração de oxigênio inicial adequada para a reanimação do recém-nascido com IG menor que 34 semanas

 A concentração de oxigênio ambiente é inadequada para os bebês, sendo insuficiente para realizarem a transição cardiorrespiratória. Vários estudos têm sido feitos, mas as pesquisas ainda não conseguiram responder qual a concentração ideal de oxigênio que devemos iniciar para os prematuros. A hipóxia gera lesões em vários sistemas, levando à com falência de múltiplos órgãos e aumentando a mortalidade. Já a hiperóxia (causada pelo uso de grandes frações de oxigênio, em torno de 100%), por outro lado, também não é adequada, pois inibe a oxidação enzimática, aumenta a peroxidação lipídica e inibe a síntese proteica de DNA levando a produção de radicais livres.  O sistema antioxidante dos recém-nascidos prematuros não é suficiente para neutralizar os radicais livres produzidos, que acabam levando a lesões multissistêmicas difusas. Atualmente, o Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda iniciar com uma concentração de oxigênio em torno de 30%.

Obtendo a concentração inicial de oxigênio a 30%

Essa fração inicial de oxigênio é conseguida através da utilização do Blender na sala de parto, um equipamento misturador de gases que oferece a fração de oxigênio a ser necessária para a oferta segura de oxigênio ao recém-nascido. Ligar o equipamento as redes de oxigênio e ar comprimido, conectando-o ao fluxômetro de 5 a 15 litros por minuto. Recomenda-se iniciar com uma FiO2 de 30% e alterá-la de acordo com a monitorização da saturação de O2 feita através do oxímetro de pulso.  Logo, em todas as salas de parto onde se realizem atendimento a recém-nascidos prematuros de alto risco é obrigatória a presença do Blender.

Oferecendo o suporte ventilatório inicial

Conhecemos 2 tipos de reanimadores para ventilação com pressão positiva para os recém-nascidos menores de 34 semanas: o ventilador mecânico manual em T e o balão autoinflável, que sempre deve estar disponível em qualquer sala de parto.

O ventilador mecânico manual: utiliza as redes de gás (ar comprimido e oxigênio) para garantir o fornecimento de frações de oxigênio, desde que o Blender esteja disponível. As grandes vantagens conferidas ao ventilador mecânico manual é que ele é um aparelho controlado a fluxo e limitada a pressão, logo a pressão inspiratória e o PEEP são oferecidos de maneira constante e podem ser ajustados ao longo da reanimação. O reanimador mecânico manual também permite aplicação do CPAP nos recém-nascidos que respiram de modo espontâneo. Apesar dessas vantagens, ainda não se viu uma superioridade em relação a morbimortalidade quando comparado ao balão autoinflável

Os componentes do ventilador mecânico manual em T

O equipamento possui: entrada dos gases que são ligados à rede através de vias conectadas fluxômetros que oferecem 5-15 L/min de ar comprimido e oxigênio por minuto. A mistura dos gases é feita e o Blender oferece concentrações de oxigênio que podem variar de 21% e 100%. No caso do bebê prematuro, deixamos o marcador fixado em 30%; um botão de ajuste da pressão máxima, que deve ser fixado entre 30 a 40 cmH2O; um botão de ajuste de controle da pressão inspiratória, que deve ser fixada entre 20-25 cmH2O; um manômetro onde podemos observar o máximo das pressões que estão sendo oferecidas, tanto de pressão de segurança quanto da pressão inspiratória e a via de saída onde conectamos a traquéia que em sua porção distal estará conectada a uma válvula em T onde, na sua porção superior, um dispositivo que permite o ajuste da PEEP oferecida ao bebê (fixar entre 4 a 6 cmH2O). A interface entre o ventilador mecânico manual e o recém-nascido pode ser feita ou pela máscara facial ou pelo tubo endotraqueal. A frequência deve ser de 40 a 60 mpm.

O ventilador mecânico manual na sala de parto não dispensa o balão autoinflável, que continua sendo o melhor amigo no profissional de saúde e cuja presença é obrigatória em toda sala de parto.

O balão autoinflável é um equipamento de baixo custo que permite a ventilação efetiva do recém-nascido ao nascer. Quando necessário, devemos escolher o volume de 240 mL, verificar o ajuste da válvula de escape em 30 a 40 cm H2O e contar com manômetro para melhor controlar a pressão inspiratória que é fornecida ao recém-nascido.

A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do recém-nascido. Diante da não melhora com a ventilação, sempre corrigir a técnica antes de aumentar a concentração de oxigênio. Logo, é necessário verificar: a perviabilidade das vias aéreas, a presença de secreção das vias aéreas e a necessidade de aspiração, verificar se a expansibilidade pulmonar está adequada e o ajuste da máscara facial no recém-nascido (responsável por cerca de 50- 60% das falhas de ventilação). Porém, se a saturação persistir abaixo de 70% devemos aumentar a concentração de oxigênio a cada 20%, mas sempre aguardando 30 segundos para que essa oxigenação seja homogênea em todo o pulmão.

A capacitação dos profissionais envolvidos na reanimação neonatal é fundamental.

A necessidade de intubação traqueal

Muitas vezes ventilamos o recém-nascido menor que 34 semanas durante 30 segundos, corrigimos as técnicas, ventilamos novamente com máscara facial por mais 30 segundos sem aumentar a concentração de oxigênio e, mesmo corrigindo todas as falhas, a ventilação pode ainda não estar sendo efetiva e a frequência cardíaca se manter abaixo de 100 bpm ou a saturação continuar abaixo de 70%. Ou, ainda, quando a ventilação com a máscara facial se prolonga porque o bebê permanece em apneia ou se há necessidade da aplicação da massagem cardíaca, em todas essas situações está indicada a intubação traqueal. A concentração de oxigênio utilizada no momento da intubação será a mesma que foi utilizada durante a ventilação mecânica manual. Se o bebê se mantiver bradicárdico (FC abaixo de 60 bpm), podemos aumentar a concentração sempre a cada 20% e a cada 30 segundos.

O uso criterioso do oxigênio em recém-nascidos prematuros abaixo de 34 semanas de gestação na sala de parto contribui para o aumento da sobrevida e para a redução da broncodisplasia pulmonar, hemorragia peri e intraventricular e da retinopatia da prematuridade.

Os minutos imediatamente antes, durante e após o nascimento determinam a vida e a morte dos recém-nascidos pré-termo e, para aqueles que sobrevivem, a qualidade futura de vida.

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Perguntas & Respostas

1. Se estou ventilando um recém-nascido com 30% de concentração de oxigênio e ele não melhora, posso aumentar a concentração de oxigênio quando?

É muito necessário checarmos a técnica, então é preciso vermos a presença de secreção em vias aéreas, se as vias aéreas estão pérvias, se o segmento cefálico está bem posicionado (colocar um coxim abaixo para posicionar a cabeça dos recém-nascidos com uma leve extensão pela própria hipotonia generalizada que eles apresentam) e se a expansibilidade pulmonar está sendo adequada. Principalmente, avaliar o ajuste da máscara facial no rosto do bebê (responsável por 50% das falhas). O ajuste adequado não deve permitir o escape de ar que impedirá uma ventilação efetiva. Então, pare, arrume toda a parte da técnica e ventile novamente por mais 30 segundos e avaliar saturação e a melhora do recém-nascido. Lembrar que a saturação terá um aumento gradual e progressivo, que não haverá um aumento abrupto.  O aumento da frequência cardíaca acima de 100 bpm é o principal parâmetro indicativo de que a manobra está sendo efetiva. É muito importante que o responsável pela via aérea deve ficar focado na via aérea enquanto o líder fala em voz alta tudo que está sendo feito, observa no manômetro se as pressões que estão sendo oferecidas estão adequadas. O líder revê todos os passos para avaliar se não tem nenhuma falha persistente.

2. Se não disponho de um Blender para definir a concentração de oxigênio na reanimação de um prematuro com menos de 34 semanas, qual deve ser a minha conduta?

Todo hospital que recebe gestações de alto risco deve ter todo esse material para poder configurar a melhor e mais segura assistência para os bebês. Existe a Portaria nº 371 do Ministério da Saúde de 2014 que lista todos os materiais que se deve ter em uma sala de parto onde está incluso o Blender, a fonte de oxigênio, a presença do ventilador mecânico manual. Então precisamos lutar e garantir que as normas sejam cumpridas e as boas práticas aplicadas, conferindo uma assistência adequada para os recém-nascidos menores de 34 semanas.

3. Quais são os riscos de se utilizar o Oxigênio a 21% na reanimação de prematuros menores de 34 semanas?

A maioria dos recém-nascidos prematuros, 60% deles, necessitam de ajuda nessa transição cardiorrespiratória e o oxigênio em ar ambiente e não é suficiente para eles conseguirem fazer essa transição. Os estudos ainda não conseguiram chegar em um número ideal, mas se preconiza atualmente para começarmos com uma fração de oxigênio em 30%. Se começarmos com 21%, só irá aumentar o grau de hipóxia, a acidose metabólica e a bradicardia. A recuperação desse bebê irá demorar muito mais do que se começarmos com 30% de oxigênio. Logo, não está indicado iniciar a ventilação com pressão positiva com a via de 21% e os riscos são de prolongar a reanimação e de piorar as condições desse bebê porque a recuperação dele vai ser muito mais lenta, aumentando ainda mais a mortalidade.

4. Quando é preciso intubar um recém-nascido menor de 34 semanas também deve-se iniciar a ventilação com 30% de oxigênio?

Se vamos intubar o bebê porque, apesar da correção de falhas e de uma ventilação adequada, ele continua com uma frequência abaixo de 100 bpm, devemos intubar com a mesma fração de oxigênio que você estava ventilando o bebê. Recomenda-se manter a mesma concentração de oxigênio que estava sendo utilizado anteriormente durante a ventilação mecânica manual.

5. Existe alguma situação que justificaria iniciar a ventilação de um bebê prematuro com oxigênio a 100%?

Esse oxigênio a 100% é recomendado no momento em que há a necessidade da massagem cardíaca. Por exemplo, ventilamos o bebê com ventilador mecânico manual, começamos a 30% e não houve melhora, checamos a técnica e não houve melhora então podemos aumentar a FiO2. Se o bebê mantem a frequência cardíaca abaixo de 60 bpm está indicado realizar a massagem cardíaca. Quando isso acontece, já está estabelecido uma bradicardia persistente e um grau de hipóxia importante. Logo, já existe uma lesão tecidual generalizada e, nesse momento, é fundamental que a ventilação bebê aconteça com oxigênio a 100%, porque já temos uma lesão multissistêmica.

6. Posso iniciar uma massagem cardíaca e ainda estar ventilando o bebê com menos de 100% de oxigênio?

Não. Referindo-se a nossa resposta anterior, temos que lembrar que a massagem cardíaca é indicada quando a frequência cardíaca está abaixo de 60 bpm, lembrar que a ventilação é o procedimento mais importante e efetivo para um recém-nascido. Esse recém-nascido precisa estar intubado, ventilamos ele e ele não melhorou então vamos iniciar a massagem cardíaca com oxigênio a 100%. Nunca vai começar a massagem cardíaca com menos de 100% de oxigênio justamente por conta das lesões hipoxêmica multissistemicas que já podem estar instaladas em uma situação de asfixia perinatal.

7. Quanto a ventilação com pressão positiva com Neopuffâ, utilizamos no centro cirúrgico com a pressão inspiratória mais baixa possível, de acordo com a idade gestacional. Vi que você sugere de 20 – 25 cmH2O. Normalmente, a PEEP para esses prematuros é entre 5 a 6 cmH2O, fiquei em dúvida em relação ao delta de pressão pois acima de uma pressão expiratória de 20 a 21 cmH2O ultrapassamos o delta de 15 cm o que me parece nocivo para o parênquima pulmonar, sobretudo em recém-nascido muito prematuro. Qual é a sua posição em relação ao cuidado com um Drive Pressure?

Na verdade, o recém-nascido que está na transição cardiorrespiratória vive três momentos.

O alvéolo está cheio de líquido quando começamos a realizar a ventilação. Esse líquido precisa ser absorvido. Ao iniciar a ventilação, o líquido alveolar é substituído pelo gás a 30%.  O líquido vai permanecer no vaso, mas ainda no interstício podendo voltar. Só após conseguimos estabelecer a perfusão com uma vasodilatação é que vamos conseguir garantir essa distensão das vias aéreas. Então normalmente recomendamos começar com uma pressão inspiratória de 20  cmH2O e um PEEP de 5 cmH2O dando um Delta de 15 cmH2O porque, muitas vezes, a própria deficiência do surfactante faz com que haja necessidade de pressões maiores. A avaliação da expansibilidade torácica também nos orienta sobre a necessidade ou não de aumentar a pressão inspiratória, sempre monitorando o manômetro. Quando o bebê está desconfortável para realizar a  a distensão das vias aéreas podemos aumentar o PEEP de 5 para 6 cmH2O para conseguir realizar o recrutamento alveolar.

8. Vejo no dia a dia muita dificuldade em manter toda a equipe fazendo as orientações corretas principalmente pela rotatividade dos plantonistas. O que a senhora acha que deve ser feito para minimizar esse problema?

É necessário treinar toda a equipe, o treinamento da equipe onde orientamos como deve ser a reanimação, tanto do termo quanto do menor de 34 semanas, é extremamente importante! Entretanto, o médico não trabalha sozinho, ele trabalha junto com a equipe de profissionais de saúde e isso deve ser disseminado para esses profissionais, tanto aqueles que trabalham na sala de parto quanto aqueles profissionais que estão com a gente dentro da UTI neonatal e fazer sempre um debriefing, uma reunião final, quando fazemos uma reflexão sobre pontos positivos que realizados durante a reanimação do bebê, mas principalmente também das coisas que podem ser melhoradas. Depois de qualquer atendimento, conseguir reunir a equipe por 5 a 10 minutos para refletir sobre o que foi feito já é um grande avanço seguirmos melhorando. É um treinamento diário e constante que não se acaba ao realizar o curso de reanimação neonatal. Aprendemos fazendo o debriefing e fazendo simulações. Se você tiver oportunidade de fazer simulações dentro do seu hospital, também é extremamente válido.