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Principais questões sobre Retinopatia da Prematuridade (ROP)

19 mar 2018

A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma das principais causas de cegueira infantil na América Latina, mas alguns cuidados podem preveni-la. São apresentadas abaixo as principais questões abordadas durante Encontro com as Especialistas Dr.ª Andrea Araújo Zin, médica oftalmologista, e Dr.ª Cynthia Magluta, médica sanitarista, dia 18 de janeiro de 2018.

A ROP é uma doença que se desenvolve nos olhos de recém-nascidos prematuros. Assim, a prematuridade é o principal fator de risco para o desenvolvimento dessa doença que afeta os vasos internos do olho. Na formação do ser humano, esses vasos começam a se desenvolver em torno da 16ª semana de idade gestacional e esse processo se completa somente ao termo, ou seja, entre 38 a 40 semanas. Quando nasce um bebê prematuro, para seus cuidados na unidade neonatal, pode ser necessário submete-lo à oxigenioterapia e a vários outros procedimentos (como transfusão sanguínea) ou ele pode desenvolver uma infecção relacionada à assistência à saúde, etc. Consideramos todos estes como fatores de risco e os vasos passam a se desenvolver de maneira anormal e, em determinado momento, pode ocorrer a retinopatia da prematuridade. Esse quadro pode progredir e resultar num descolamento da retina, que é gravíssimo em bebês prematuros.

O descolamento da retina em prematuros necessita ser prevenido porque, ao contrário do que ocorre em adultos, cujo descolamento pode ser corrigido com cirurgia, o descolamento em prematuros é de manuseio muito mais difícil e, uma vez estabelecido, é quase certo que não conseguiremos reposicionar a retina.

Por que, então, é tão importante prevenirmos isso?

Muitas das informações e estímulos que o lactente recebe vêm da sua visão e isso é primordial para o seu desenvolvimento. Por isso, devemos garantir que a estrutura do seu olho se mantenha normal. Sabemos em qual período a retinopatia da prematuridade pode surgir, e a criança precisa ser examinada após a quarta semana de vida e, a partir disso, o oftalmologista determinará qual será a frequência dos exames posteriores (se semanal ou quinzenal).

Para esse cuidado, é importantíssimo que sejam identificadas as crianças de risco. O profissional da equipe da unidade neonatal, que assiste uma criança com peso de nascimento menor que 1,5 Kg, com menos de 32 semanas de idade gestacional, identificará que ela é uma criança de risco e providenciará o seu agendamento para o exame oftalmológico. É importante frisar que a qualificação do profissional que realiza esses exames não necessita ser específica (oftalmopediatra ou retinólogo), mas sim ser um oftalmologista capacitado e treinado para identificar essa doença. Vários estudos provaram que a qualidade dos exames depende de treinamento. Nem todo oftalmologista está capacitado para identificar a doença e o profissional designado para realizar os exames oftalmológicos necessita de um treinamento específico (que muitas residências médicas oferecem) para identificar e, talvez, até mesmo tratar a ROP.

Outra questão importante é sobre o planejamento do programa de acompanhamento. Nem todo oftalmologista que realiza o exame está apto a tratar a doença. Assim, é primordial, na hora em que se organiza o programa, que saibamos dessa informação, pois, se a criança receber indicação ao tratamento, haverá o prazo de 48 a 72 horas para providenciarmos o que for preciso, inclusive um médico habilitado a tratá-la.

Com isso, reforçamos que a ROP é uma doença que pode ser prevenida. Ela ainda é a principal causa de cegueira infantil na América Latina e, no Brasil, ainda existem crianças que não têm acesso ao seu diagnóstico e tratamento. Felizmente, essa realidade vem sendo transformada ao longo dos anos, e diversas cidades já conseguiram, dentro das suas unidades públicas de saúde, estabelecer um programa de prevenção e tratamento.

Contudo, um programa eficiente não significa apenas a visita esporádica do oftalmologista à unidade, pois é necessário que este faça parte da equipe de cuidado neonatal. A ida desse profissional pode ser programada para dias específicos e é primordial que o restante da equipe se organize para isso, identificando e anotando na agenda quais crianças realizarão exames, dilatando suas pupilas apropriadamente.

Jamais, nessa situação, uma criança deve ser esquecida pela equipe. A sua identificação para o exame naquele dia pode ser determinante, uma vez que a retinopatia da prematuridade que necessita de tratamento tem um prazo de 48 a 72 horas para o seu tratamento. Por isso, é fundamental que toda a equipe esteja alinhada na identificação, garantindo que a criança esteja na agenda de exames e pronta para ser examinada.

Outro ponto a se destacar é sobre o equipamento especial utilizado para o exame, que pode pertencer à unidade neonatal ou ao oftalmologista e isso é um arranjo feito de acordo com cada programa. O aparelho indicado é o oftalmoscópio indireto, aquele que, para utilização, precisa ser adaptado na cabeça, como um capacete. O aparelho que muitos conhecem, o oftalmoscópio direto (feito uma caneta e que, ao utilizarmos, o aproximamos do nosso olho), não serve para diagnosticar a retinopatia da prematuridade, porque não possui um campo de visão suficiente para isso. O conhecimento e o uso do equipamento adequado são primordiais, e todos devem estar cientes dessa informação.

Toda a equipe neonatal possui um papel fundamental na prevenção do aparecimento das formas graves da doença. Por isso, quando nos preocupamos com as boas práticas e com o cuidado integral estamos realizando sua prevenção. Na década de 90, houve muitos casos de crianças cegas por ROP e, em décadas anteriores, muito mais. Na nossa própria unidade, no fim dos anos 90, tratamos cerca de 8 a 10% das crianças com menos de 1,5 kg e abaixo de 32 semanas de idade gestacional. Hoje, se tratamos de 5% essa é uma porcentagem alta. Por que isso? Há menos crianças prematuras na atualidade? Definitivamente, não.

Atualmente, recebemos crianças cada vez mais prematuras, isso quer dizer que o peso de nascimento e a idade gestacional delas são muito menores; porém, o número de casos atendidos por ROP diminuiu. Esse é o resultado de que temos uma qualidade de cuidado muito maior e quem promove isso é a equipe.

Para a especialista Cynthia Magluta, podemos, com isso, compreender que a ROP é um bom indicador de como o cuidado neonatal, como um todo, está ocorrendo. Se conseguirmos monitorar quantas crianças estão na unidade neonatal e em quantas aparece a retinopatia, esse índice pode nos alertar sobre alguma falha no cuidado, especialmente sobre questões de uso de oxigênio e de alimentação (que são a base do cuidado neonatal). Nesse sentido, é importante refletir como a clínica e a gestão estão integradas; o indicador clínico nos auxilia a repensar a própria organização do cuidado. Para Andrea Zin, sem dúvida, essa análise é muito importante, uma vez que a ROP não é um problema apenas do olho, mas também é considerada um indicador de que ofertamos um bom cuidado integral.

Ao falarmos de um cuidado integral, outro aspecto de grande relevância é o fato de que, se estivermos com uma criança na unidade neonatal desenvolvendo uma retinopatia grave, mas com condições de receber alta, é fundamental garantirmos o seguimento no tratamento dessa criança fora da unidade. É preciso discutir com a equipe se existem meios da criança continuar sendo examinada, se ela terá acesso ao tratamento. Talvez seja melhor esperar até termos essa certeza de garantia, pois às vezes essa doença pode evoluir para uma forma grave, com a criança fora da unidade, tornando a situação mais complicada pelo fato do tratamento não ser feito em unidades oftalmológicas.

Sobre o tratamento, este é feito por meio de um laser e precisa ser realizado numa unidade neonatal, ou num centro cirúrgico, utilizando analgesia e sedação por ser doloroso. Isso é muito importante, pois sabemos que a dor é fonte de estresse e fator de risco para o desenvolvimento da doença; ao contrário do que muitos pensam, esse não é um tratamento caro para o que ele previne.

Nesse ponto, Cynthia Magluta destaca a existência de um estudo que aborda exatamente o investimento no tratamento da doença. Para cada criança que evitarmos a ocorrência da ROP, estaremos investindo 100 dólares uma única vez e isso não agrega nem zero porcento ao valor que já é investido no cuidado neonatal. Mas isso ocorre quando falamos de um programa organizado, com planejamento, com profissionais compartilhados que participam de uma capacitação pela região, pelo território. Aqui, no Rio de Janeiro, a experiência do programa compartilhado mostra que este representa um custo efetivo de 100 dólares. Esse valor investido para uma criança não ficar cega representa um impacto mínimo frente a todos os danos que a cegueira causa e os seus gastos futuros. Esse é um gasto muito pequeno para evitar um dano muito grande. Assim, é possível sustentar, no SUS, neste país, um cuidado integral com a presença da assistência oftalmológica; inclusive isso está previsto na Portaria 930, que regulamenta o cuidado neonatal no Brasil. Para tanto, equipamentos e profissionais precisam ser compartilhados pelas unidades, que podem realizar uma capacitação conjunta, como também monitorar seus indicadores em conjunto. Andrea Zin reafirma que, nesse caso, a união e o compartilhamento são primordiais. Há um número pequeno de crianças que desenvolve a forma grave da doença, mas essa é uma cegueira desnecessária. A criança prematura pode desenvolver outros problemas, como a leucomalacia periventricular, ou questões futuras de aprendizagem, e não podemos agregar mais essa dificuldade a ela. Se possuímos o diagnóstico, se existe o tratamento, então isso é um imperativo ético.

Contudo, pensemos também nas unidades que não possuem meios para esse atendimento. Nesses casos, existem algumas alternativas: a fotografia (ainda em estudo para ser incorporada pelo SUS) e a forma clínica (já testada em diversos países latino-americanos) que calcula o ganho de peso da criança. Assim, se a criança não está ganhando peso conforme o esperado, ela está em risco de desenvolver a forma grave da doença. Se, por exemplo, existem 100 crianças para examinar, e não há um oftalmologista, podemos monitorar esse risco; caso o identifiquemos em 20 crianças, podemos organizar o cuidado para estas que estão em risco ampliado.

Tudo isso nos mostra como existem meios de prevenção, de tratamento da ROP, e que, para termos êxito, precisamos buscar soluções para a garantia do cuidado integral às crianças e às famílias. Dessa forma, se temos a proposta de fazer uma criança sobreviver, ela precisa que isso seja feito da melhor maneira possível, e prevenir a cegueira por ROP, sem dúvida, está incluído nesse processo. Quando prevenimos a cegueira, estamos, na verdade, dando à família da criança uma condição socioeconômica melhor.

Nesse sentido, Cynthia Magluta lembra o grande desafio acerca da qualidade do cuidado para quem trabalha nas unidades do SUS, com o apoio das ações do Ministério da Saúde. O papel do profissional de saúde é primordial para a segurança da boa qualidade da estrutura e do cuidado; para tanto é importante que ele reflita como faz parte de sua responsabilidade o acesso da criança à integralidade do cuidado.

Em seguida, as especialistas responderam às seguintes questões:

1) O Teste do Olhinho diagnostica a retinopatia da prematuridade?
O Teste do Olhinho é um exame de triagem muito útil, feito nas maternidades e deve ser repetido nos primeiros 2, 3 anos de vida (por recomendação do Ministério da Saúde). Contudo, esse é um teste de triagem que não identifica a ROP, pois o aparelho utilizado é o oftalmoscópio direto. Como já foi dito, o oftalmologista necessita realizar uma oftalmoscopia indireta para diagnosticar a retinopatia.
Por meio do Teste do Olhinho, pode-se suspeitar de algum problema ao atravessar a luz em todos os meios oculares que devem estar transparentes (córnea, cristalino, vítreo). Quando, por exemplo, não observamos o colorido do olho, podemos suspeitar de glaucoma; também podemos investigar a presença de catarata, de inflamação intra-ocular com grau elevado etc. Porém, definitivamente, ele não diagnostica a ROP. Se esta doença afetar o teste, isto significa que a retina já está descolada que e não há mais o que se fazer para prevenir a cegueira.

2) Existe uma idade gestacional que pode ser considerada mais tranquila em relação ao surgimento da ROP?
Como o caso é de ROP, isso nos indica que a doença se manifesta somente no prematuro e em crianças abaixo de 37 semanas de idade gestacional, mas o maior fator de risco é o nascimento abaixo 32 semanas. Contudo, podemos ter que examinar crianças nascidas com 33, 34 ou 35 semanas, pois isso vai depender das suas condições. Sabemos que os prematuros tardios, dependendo da condição do cuidado, também podem desenvolver a forma grave da ROP.

Existe esta grande preocupação com os prematuros tardios em diversos países da América Latina: identificar as crianças nascidas com 36 semanas de idade gestacional e peso de 2,2 – 2,3 Kg, e que, por conta da qualidade do cuidado ofertado, desenvolveram a forma grave da doença. No Brasil, essa situação é menos comum, mas isso não é motivo para descuidarmos dos prematuros tardios com gravidades, mesmo estes não representando nossa principal população de risco.

Em resposta à questão colocada, consideramos que a criança importante é aquela com menos de 1,5 Kg, menor que 32 semanas de idade gestacional (um ou outro fator). Porém, se há uma criança grave na UTI, ela pode ser examinada.

3) Toda unidade necessita ter um oftalmologista?
Como já discutimos, podemos compartilhar esse profissional. Aqui no Rio de Janeiro, por exemplo, a Secretaria Municipal de Saúde resolveu essa questão nomeando, por meio de concursos públicos, oftalmologistas itinerantes para o programa de retinopatia. Assim, existem 3, 4 profissionais para atender todas as unidades, que trabalham em cooperação mútua.

4) A unidade não tem um oftalmologista e posso realizar apenas um exame. Como proceder?
A literatura mostra que o período mais crítico está entre 36 e 37 semanas de idade gestacional corrigida. Nessa situação, se podemos realizar somente um exame, então escolheremos esse período.

Recentemente, houve uma situação preocupante em que um oftalmologista, em atendimento ambulatorial, assistia uma criança de outra cidade, que havia recebido alta médica naquela mesma semana e que possuía indicação de tratamento. Ora, se existe uma condição que necessita ser tratada numa Unidade Neonatal (com analgesia, sedação e risco de apneia), o primeiro questionamento que lançamos é de como essa família recebeu alta, precisando de tratamento? Uma boa prática da equipe neonatal consiste em não dar alta para uma criança com ROP grave e organizar o seu cuidado e tratamento conforme o preconizado, com o paciente internado e em observação. Este não é ambulatorial.

5) Que situações são fatores de risco para a retinopatia da prematuridade?
Aqui no Instituto Fernandes Figueira (IFF), organizamos um curso com foco no recém-nascido de risco em que discutimos sobre as práticas neonatais para controlar, melhorar e prevenir o aparecimento da ROP grave. Nessa oportunidade, analisamos os Pontos de Cuidado (Points of Care). O primeiro ponto de cuidado é o “P”, dor (pain em inglês). O manejo adequado da dor previne a ROP. O segundo ponto é o “O”, oxigênio: mesmo com os questionamentos sobre qual nível de saturação é mais seguro, a prática clínica recomenda que não se desligue os alarmes superior e inferior de saturação nos monitores. O cuidado para não deixar a criança dessaturar ou de ficar com saturação em 100% é muito importante. Igualmente, é muito importante para a prevenção de ROP são o controle da infecção na unidade, o controle da temperatura dos prematuros para evitarmos a sua hipotermia e, ainda, por meio de outros cuidados de suporte (aconchego, posicionamento, nutrição etc).

Sobre a nutrição, o “N” dos Points of Care, podemos considerar uma boa prática a oferta do leite materno nas primeiras horas de vida do bebê para proporcionarmos a sua microbiota. Manter o prematuro em jejum por 48 horas por ter o intestino imaturo não é mais recomendado. Percebam que nos referimos ao intestino, mas se analisarmos suas intercorrências, como a enterocolite necrosante, compreendemos que esta possui uma fisiopatologia muito semelhante à da ROP. A doença pulmonar crônica do recém-nascido é outro caso que também apresenta sua fisiopatologia semelhante, por isso tudo o que pudermos fazer para controlar esses desfechos será a favor da melhoria e controle da ROP. O Portal de Boas Práticas do IFF traz alguns materiais que abordam exatamente esses pontos, com Encontros com o Especialista já realizados sobre a nutrição (Dr.ª Maria Elizabeth Moreira) e sobre o uso do oxigênio (Dr. José Roberto Ramos), por exemplo. Esses são temas que contribuem para a melhoria das práticas neonatais e que também têm impacto importante na redução da ROP.

O cuidado integral e a qualidade do cuidado previnem a ROP.

A equipe neonatal não “enxerga” a retinopatia e precisa de um método para tal e isso se faz por meio de um programa de acesso organizado à oftalmologia, ao exame oftalmológico no momento. Por isso é importante uma qualificação permanente dos profissionais e o entendimento mútuo sobre as dimensões da ROP. Os problemas somente são gerenciados pela equipe quando esta tem consciência da situação.

6) Como a equipe pode participar/ auxiliar o oftalmologista?
Primeiramente, realizando a identificação correta da criança e o agendamento de seu exame, assegurando o seu acesso à avaliação período correto. A equipe pode garantir que essa criança esteja pronta para a realização do exame quando seu nome está na agenda. A marcação sistemática na agenda é fundamental para evitarmos perder essa criança.

Também é importante garantir a dilatação correta, através de colírios, para o momento do exame e o acompanhamento do procedimento ao lado do oftalmologista. Se a criança dessaturar, por exemplo, haverá o suporte de outro profissional para auxiliar com os reposicionamentos necessários.

Outro aspecto fundamental para as boas práticas é assegurar a informação aos pais; comunicar que seu filho será examinado, explicar sobre o colírio e sobre o porquê do exame. Existe um senso comum de que oftalmologista é para quem precisa usar óculos; então por que mais um exame no prematuro? É preciso esclarecer esses pontos para haver a colaboração também da família.

E, neste ponto, precisamos clarificar outra questão muito importante: não significa que não podemos dar alta para uma criança com ROP, desde que a família seja informada de que precisa dar seguimento ao tratamento. Porém, se for uma forma grave, isso é inviável, já que a criança precisa de um suporte rápido que não está disponível fora do sistema.

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