Principais Questões sobre Ambiência em Unidades Neonatais

Sistematizamos as principais questões sobre Ambiência em Unidades Neonatais abordadas durante Encontro com as Especialistas Thalita Lellice (arquiteta) e Zeni Lamy (médica neonatologista), realizado em 08/11/2018.

O recém-nascido de risco que necessita de cuidados neonatais deve estar em um local com a estrutura que permita o cuidado adequado. Não se pode cuidar adequadamente de recém-nascidos de risco em lugares improvisados, em locais de transição.

A ambiência em Unidades Neonatais envolve todos os ambientes de cuidado ao recém-nascido, do local de nascimento aos locais onde ele permanece após o nascimento.

Esses ambientes de atenção ao recém-nascido de risco foram redesenhados a partir da publicação da Portaria nº 930, de 10 de maio de 2012, que “define as diretrizes e objetivos para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de Unidade Neonatal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta portaria regulamenta os ambientes que compõem uma Unidade Neonatal, Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), Unidade de Cuidados Intermediários Convencionais (UCINCo) e Unidade de Cuidados Intermediários Canguru (UCINCa), constituindo uma linha de cuidados progressivos. Esta portaria representa um grande avanço para a neonatologia ao propor um mudança de paradigma quando define que esta reorganização dos espaços que compõem as Unidades Neonatais deve propiciar também uma mudança de relações, garantindo a permanência dos recém-nascidos junto de suas mães e a presença do pai, companheiro ou um acompanhante de livre escolha da mãe.

Abaixo a gravação do Encontro na íntegra.

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Perguntas & Respostas

1) Qual a diferença entre ambiente e ambiência?

O ambiente é o espaço físico, a infraestrutura. A ambiência é muito mais do que o espaço físico, na verdade a ambiência compreende o espaço físico, social, profissional e as relações interpessoais, onde conseguimos interagir através do processo de trabalho e do espaço físico.

A ambiência pensa muito na questão relacional, o que possibilita de relações. Por exemplo, relações no sentido de garantir o acompanhante; a ambiência da unidade neonatal precisa ter o ambiente para atender a ambiência, assim precisa de uma poltrona para que a mãe possa permanecer por 24 horas junto do seu bebê.

2) Quais normas técnicas e legais, hoje, devem ser consideradas para se projetar uma unidade neonatal?

Temos a Portaria nº 930/2012, que fala do conceito da unidade neonatal, do cuidado humanizado ao recém-nascido.

Temos a Portaria nº 3.389/2013, que altera e revoga alguns dispositivos da Portaria nº 930; então temos que ter atenção a isso.

Temos a RDC nº 36/2008, que traz a atenção obstétrica e neonatal.

Temos a Portaria nº 371/2014, que traz as diretrizes da organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido.

Temos a Portaria nº 1.130/2015, que institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC).

Essas legislações estão na biblioteca do Portal e podemos complementá-las, com o manual recente que o Ministério da Saúde lançou sobre Orientações de Projetos Arquitetônicos da Rede Cegonha, que fala dos ambientes de atenção ao parto e ao nascimento.

A legislação principal para a infraestrutura é a RDC nº 50 que está passando por um processo de revisão em que serão inseridas todas as informações contidas nessas Portarias. Nesse processo de revisão, a ANVISA organizou um GT com mais de um ano de discussão e agora está consolidando a minuta para entrar em consulta pública, já com todo esse conceito de uma unidade neonatal.

3) Em sua opinião, quais seriam os maiores impactos negativos de uma ambiência desfavorável sobre o bem estar do recém-nascido e os resultados de uma unidade neonatal?

As repercussões são enormes, e nós temos, hoje, muitas evidências para mostrar o quanto um ambiente desfavorável (excesso de barulho, excesso de luminosidade, excesso de intervenções, locais de prescrição que gere muita conversa no meio do local de internação, etc.) prejudica o neurodesenvolvimento do recém-nascido. Sabemos que o excesso de barulho promove estresse ao bebê e que o estresse faz com que ele adoeça mais, tenha menos chance de se recuperar dos problemas. O bebê precisa de um ambiente calmo, com proteção luminosa e com proteção de ruído para dormir. No próprio ambiente da incubadora, o bebê precisa estar contido num ninho que represente um lugar de aconchego. Então, as principais consequências para o recém-nascido é o aumento da morbidade, da mortalidade, e os resultados da unidade neonatal também têm prejuízo. Hoje, sabemos que, para cuidar bem de um recém-nascido, é fundamental que a gente cuide desse ambiente.

Na parte da arquitetura, temos que levar tudo isso em consideração justamente para criarmos dispositivos e também para prestarmos atenção nos dispositivos disponíveis para diminuir todo esse impacto causado no bebê. Por exemplo, o posto de enfermagem que pode ser colocado em aquário para diminuirmos o ruído; temos que pensar em alguns dispositivos para não criar uma barreira visual, mas uma barreira acústica, diminuindo o máximo de impacto possível, desde a localização dos ambientes até o tipo de material indicado.

Outro aspecto importante é a temperatura do ambiente, por exemplo, se o bebê está em berço aquecido, ou se já é um bebê de unidade intermediária convencional que pode estar em berço comum, e a temperatura ambiente precisa ser regulada para que essa criança não faça hipotermia, assim como a temperatura da incubadora pois sabemos que a hipotermia e a hipertermia também trazem muitas consequências deletérias para recém-nascido.

4) O que dizer sobre a equipe de trabalho?

A equipe de trabalho precisa estar, continuamente, sendo investida, capacitada nessas questões relacionadas à ambiência. O ambiente vai ser mais favorável ou menos favorável, dependendo da equipe. Como vocês viram, existe uma questão que é estrutural, mas há muitas questões para tornar uma boa ambiência que são relacionadas ao processo de trabalho. É saber que não posso falar alto, que celular não pode tocar dentro da unidade neonatal em nenhuma hipótese, tenho que estar atento aos barulhos dos monitores (vou atender o bebê e desligar o alarme do monitor), fazer o controle do claro e do escuro dentro da unidade. Então, a equipe está totalmente implicada e é muito importante que as unidades mantenham a sua equipe, o tempo todo, informada sobre isso. Existem estratégias muito interessantes: a hora do silêncio (existem unidades que possuem equipamentos que avaliam os ruídos do próprio ambiente); equipes que controlam quantos decibéis estão, em determinados momentos, dentro da unidade; assim, a equipe é extremamente importante.

5) Entre outras questões, a ambiência também impacta na qualidade e segurança do cuidado?

Com certeza, a ambiência impacta totalmente, porque é a maneira que temos de assegurar, através da infraestrutura, a qualidade desse cuidado e a segurança desse paciente. Principalmente, sobre a localização da unidade neonatal, a gente entender esse conceito para colocar em localizações estratégicas; justamente para pegar aquela ideia das soluções arquitetônicas esperadas para ser uma localização contígua, em que temos a unidade neonatal completa, e não correr o risco de confundir, através da infraestrutura, misturando as linhas de cuidado.
A segurança do cuidado, a segurança do recém-nascido, a da sua família e, inclusive, a do profissional, estão diretamente relacionadas à ambiência. Hoje em dia, procuramos, nas construções, que todas as unidades neonatais tenham janela para as pessoas possam olhar se é dia ou noite, se tem sol ou chuva; isso faz muita diferença para o profissional, para a família que está na unidade e, também, se a gente puder usar a iluminação natural em determinados momentos do dia é muito importante.

6) Em relação ao dimensionamento de leitos em uma unidade neonatal, quais os parâmetros devem ser considerados?

Os parâmetros estão na Portaria nº 930, em que temos, para uma UTIN, uma equipe a cada dez leitos; para uma unidade de cuidado intermediário neonatal, uma equipe a cada quinze leitos (dizendo que a UCINCo e a UCINCa podem ter a equipe compartilhada, desde que esteja nessa proporção dos leitos). Lembremos que, também pela Portaria nº 930, a cada dois leitos de UCINCo, tenho um leito de UCINCa. Um exemplo de dimensionamento para utilizar duas equipes numa unidade neonatal completa, teríamos dez leitos de UTIN e quinze leitos de UCIN (desses quinze leitos, teríamos dez leitos de UCINCo e cinco leitos de UCINCa).

Existe uma proporção esperada de leitos UTIN, UCINCo e UCINCa e um dimensionamento de recursos humanos.

7) Sobre a limitação de espaço físico, isso pode se configurar como um entrave para o cuidado acolhedor e humanizado?

Essa é uma questão muito interessante para refletirmos, porque vivemos no Brasil e essa situação entre o espaço físico ideal e o espaço físico que as unidades (especialmente aquelas mais antigas) disponibilizam. É muito importante colocar que a Portaria nº 930 foi pensada e elaborada com muita noção de realidade em que vivemos no Brasil, e os parâmetros que estão nela já são mínimos para garantir o acolhimento e a humanização da atenção. Então, a resposta é sim, a limitação de espaço pode ser um grande entrave, porque precisamos, para a segurança do paciente, de um espaço mínimo. O que temos feito é separar as unidades novas que estão sendo construídas ou reformadas (o MS tem disponibilizado todo o apoio, visitando fisicamente, analisando as plantas) e as unidades antigas com espaço físico muito reduzido. Estamos vivendo o momento de repensar isso, às vezes temos que reduzir um ou outro leito quando não há espaço para uma cadeira entre eles; estamos analisando caso a caso, mas é muito importante que a gente consiga garantir um mínimo de espaço para esse atendimento acolhedor, para garantir a presença dos pais na unidade e para a segurança do paciente.
Sobre essa assessoria, com olhar compartilhado é bem mais fácil de descobrirmos boas soluções; então o que vocês precisarem para tirar dúvidas ou para ter opinião de como está o desenho arquitetônico e o projeto. A necessidade de um remanejamento da área física é um entrave, porém não podemos colocar como obstáculo; temos que ir atrás de soluções para o que será melhor para a recuperação do recém-nascido (acústica, controle da iluminação, etc.). A falta de espaço é um problema, porém temos que conseguir, através de conversas, o mínimo possível; não vamos ficar parados por causa da falta de espaço, vamos tentar sempre essa melhoria.

8) As mudanças no processo de atenção neonatal foram imensas nos últimos anos e temos vários exemplos de unidades que até mesmo dificultam a implantação de melhorias do processo de trabalho proposto, por exemplo, pelo método canguru. Quais as principais propostas de intervenção vocês recomendariam para favorecer o contato pele a pele, quando não existe a possibilidade de reforma estrutural?

Se eu não tenho espaço físico para uma unidade de cuidados intermediários canguru, o que posso fazer para não ficar parado? Uma questão bem interessante é que o contato pele a pele, a posição canguru, não depende da unidade canguru, do espaço físico da UCINCa. O contato pele a pele deve começar na UTI neonatal, o mais precocemente possível. Sabemos que isso reduz as chances de infecção no bebê, que melhora o aleitamento materno, melhora o neurodesenvolvimento, o vínculo e tantas outras questões. Então, a proposta é que você comece a incluir o Método Canguru dentro da primeira etapa (na UTIN e na UCINCo) enquanto luta pelo espaço da UCINCa. O Método Canguru é um grande guarda-chuva que cuida do bebê e da sua família desde a gestação de risco até o bebê voltar para a sua casa, na terceira etapa. A segunda etapa precisa desse espaço físico da UCINCa, mas a primeira etapa não precisa; é realizar, dentro da UTI e da UCINCo, o processo de trabalho que garanta, entre outras questões, a posição canguru. Então, isso está muito mais relacionado ao processo de trabalho do que ao espaço físico. Inclusive, para as unidades que ainda não adaptaram o seu espaço, colocando uma poltrona para cada leito, o que a gente sugere, hoje, enquanto você luta por isso, é que existam poltronas que circulem no momento em que a família chega. Às vezes você não consegue colocar uma poltrona ao lado de cada leito, mas tem que garantir que, na hora em que os pais estejam, haja uma poltrona naquele local.

9) Quais aspectos devem ser objetivados em um projeto de reforma e adequação de uma unidade neonatal?

O principal aspecto é a gente implantar a unidade neonatal (UTIN, UCINCo e UCINCa) preconizando o cuidado e levar tudo o que nós discutimos em consideração. O que costumo dizer sobre esse assunto é que se trata de um recém-nascido, que acabou de chegar ao mundo e está passando por todo um processo traumático. Quando você consegue se passar pelo o que ele está sentindo, para tentar diminuir todo esse transtorno temos que colocar como objetivo o nosso olhar como o olhar do paciente e enxergar o que conseguiremos objetivar com essa reforma, de acordo com o nosso espaço e trazendo essa linha de cuidado. Temos a questão sobre a redução de espaço físico, mas é preciso alinhar, ao máximo, essa linha de cuidado progressivo neonatal junto com o espaço disponível. Até o piso que a gente coloca influencia no ruído do andar de um sapato com salto; a localização da lixeira que faz barulho ao bater a tampa; a localização da incubadora e o que existe ao lado dela para evitarmos um esbarrão; colocar os artifícios para não se apoiar uma bandeja encima da incubadora, então colocar uma prateleira segura para a equipe apoiar a bandeja. Como conseguimos analisar todos esses aspectos? Temos que imaginar, justamente, qual é a rotina e o que precisamos vencer nessa rotina dentro desse espaço físico, sempre preconizando o cuidado progressivo. A Portaria nº 3389 até traz que, para regiões em que não há grande demanda assistencial, podemos, inclusive, trabalhar com dez leitos para uma equipe na proporção da linha de cuidado progressivo neonatal. Então, teríamos quatro leitos de UTIN, quatro leitos de UCINCo e dois leitos de UCINCa; quer dizer que temos uma área menor, usando uma equipe, mas estamos garantindo a linha de cuidado progressivo.

Quando você pensa num projeto de reforma, é fundamental que se pense nessa continuidade do cuidado. A gente sabe que, em muitas maternidades, ainda hoje, a UCINCa está completamente distante da UTIN e da UCINCo; então, é até difícil pensar em unidade neonatal quando você tem a UTIN, a UCINCo e a UCINCa que fica, muitas vezes, no alojamento conjunto. Temos trabalho muito isso, principalmente porque a UCINCa não é e não pode ser chamada e nem confundida com enfermaria. O bebê que está na UCINCa, se não estivesse ali, estaria na UCINCo; então a UCINCa é uma unidade de cuidados intermediários. Muitas vezes você vê hospitais que, dentro da UCINCo, existe todo aquele cuidado de se lavar as mãos, de adorno zero, não entra alimento, mas, quando chega à UCINCa, a porta está aberta, as mães se alimentam em suas camas ao lado do leito do recém-nascido, e isso é totalmente impossível e não pode existir. Dentro de uma UCINCa não pode entrar alimento para a mãe, ela é acompanhante e o paciente é o recém-nascido; não pode ter porta aberta; um bebê não pode transitar num corredor como se estivesse circulando pelo hospital; é preciso ter os mesmos cuidados de uma UCINCo e a Portaria nº 930 traz isso muito bem.

10) Por que a enfermaria canguru não pode ficar distante da unidade neonatal?

Não existe enfermaria canguru. O alojamento conjunto é uma questão; posso ter o bebê que não precisa de internação numa UCINCa, ele tem um peso adequado e vai para o alojamento conjunto. Mas, se o meu bebê precisa de internação em uma unidade intermediária, seja convencional, seja canguru, preciso dar a ele todo o rigor que a Portaria nº 930 exige. Então, não podemos chamar o canguru de enfermaria em nenhuma hipótese. Inclusive, andando por este país, muitas vezes ainda vimos a placa escrita “enfermaria canguru”, então combinamos com a equipe para logo mudarmos o nome; se for uma placa removível, já logo a retiramos; se não for, cobrimos até fazerem a nova placa. Isso muda a perspectiva de cuidado, e ela não pode ser distante justamente porque precisa integrar esse cuidado progressivo e estar o mais próximo possível da UCINCo e da UTIN.

Isso nós vemos demais nas visitas às maternidades e vale ressaltar que são equipes diferentes, são cuidados diferentes, a UCINCa é uma unidade intermediária e o bebê ali está em recuperação. A mãe do bebê está a lado, auxiliando e participando dessa recuperação, mas o bebê que está ali é diferente do bebê de uma enfermaria. No alojamento conjunto, mãe e bebê estão naquele lugar; então a mãe recebe seu alimento ali porque ela também está internada, mas na UCINCa não. O próprio ambiente de UCINCa, quando planejado, já contempla uma sala separada do local de internação do bebê, onde a mãe possa fazer refeições. Se não houver esse espaço, não existe problema da mãe se deslocar até o refeitório do próprio hospital. O que não pode é entrar alimentos para mãe, profissionais ou qualquer outra pessoa dentro do ambiente de internação.

Da mesma forma, a TV dentro da UCINCa, dentro da área de tratamento coletivo. Estamos falando, várias vezes, em relação ao ruído, e aquele bebê está em recuperação; então, a mãe assiste à TV numa sala separada, em que o bebê não esteja. Quando possível é importante preconizar alguns ambientes de exclusividade para a mãe da UCINCa, que é justamente ter uma copa, ua sala de estar em que pode receber outros visitantes e ter TV.

E o bebê pode ir com a mãe para essa sala? Até pode, algum bebê já maior, um bebê que a mãe sabe que já teve o seu momento de sono e ela quer ir com ele naquele momento, mas isso é completamente diferente da televisão no próprio ambiente de internação. Alguns lugares colocam música ambiente, mas é preciso ter muito cuidado, isso precisa ser negociado em que momento, em que altura. Pode haver momento em que a música seja boa para alguém, para uma mãe ou um bebê, mas não seja para o outro que está querendo dormir.

11) Como fazer para ter acesso às normas para ambiência e sobre unidades neonatais?

Estão disponíveis neste Portal todas as portarias que nós falamos e disponibilizaremos também, em breve, uma apresentação que trará a descrição de todas essas normas.

12) Quais são as normas para os berçários?

Já temos trabalhado bastante com essa questão, fomos, inclusive, para uma consulta dirigida para revisão da RDC nº 50 com todas as unidades, as privadas e as do SUS, porque não existe mais nenhum sentido para mantermos os berçários. O berçário é um ambiente que não favorece nem o recém-nascido e nem a mãe. Hoje, sabemos do que o bebê e a mãe precisam, desde o momento do nascimento até o momento de alta. Então, não temos mais normas para os berçários, a RDC nº 50 vigente, que está em revisão, trazia esse ambiente, mas toda a nossa luta é no sentido de justificar o motivo desse ambiente não ser adequado e esperamos que ele saia da RDC revisada.

No processo de revisão (que o MS, inclusive, faz parte), podemos apresentar, justamente, essa questão da unidade neonatal em que temos todas as justificativas de que não há a necessidade do berçário, porque o bebê saudável está lá ao lado de sua mãe (não há necessidade dele estar nessa estrutura). A proposta que foi enviada traz o conceito da unidade neonatal, a ANVISA nos ouviu e é parceira nesse processo, em que conseguimos explicar todos os benefícios e segurança do paciente para não ter necessidade do berçário. É importante ressaltar que a retirada do ambiente de berçário não é algo do Brasil, isso vem baseado em evidências científicas, além de o Brasil estar se inserindo ao que outros países já utilizam, separando o alojamento conjunto com a mãe e o bebê quando este está saudável, e o bebê internado na unidade neonatal.

Podemos dizer que o berçário traz maior risco de infecção, maior risco para a segurança do bebê (porque aumenta a chance de trocas), aumenta o tempo de separação da mãe e do bebê (isso retarda e prejudica o aleitamento materno), faz com que a mãe se sinta menos competente para cuidar do bebê porque está separado dela, traz prejuízo para o vínculo entre pai, mãe e bebê, etc.. É uma série de questões que realmente precisamos pensar e seguir em frente para deixarmos nossos recém-nascidos sempre juntos de seus pais.

13) Então as maternidades não precisam mais de áreas com pias para banho de recém-nascidos no alojamento conjunto?

O alojamento conjunto tem uma bancada seca para apoio, porque vai ser utilizado o berço de acrílico. Esse berço você pode abastecer com água e o despejo é feito na sala de utilidades; essa água pode ser despejada em outro ambiente, não tem a prática de levar o recém-nascido para dentro daquele ambiente com uma cuba na bancada. Então, existe uma bancada seca para servir de apoio para o processo do banho do RN, mas ele não está ali naquela bancada. Esta é mais para o processo de organização, pode-se instalar um ponto de água nesta bancada para abastecer a banheira, mas jamais levar o recém-nascido para dentro da cuba, com chuveiro, numa bancada. Já falamos sobre o que se pode causar com o banho num local, além do alojamento conjunto, em sua sala de higienização do recém-nascido e a não necessidade disso. Podemos aproveitar esse espaço para outra função, e a higienização ser sempre no leito, ao lado da mãe, ensinando os pais a como cuidar do seu bebê.

14) Existem normas que indicam que recém-nascidos de outras unidades devam ficar separados?

Não existe norma específica para isso e nenhuma regulação que diga que o recém-nascido externo não possa ficar junto a bebês que nasceram naquela maternidade. Inclusive, isso dificulta o processo; às vezes existe leito sobrando em uma parte e bebê interno com necessidade de leito e vice-versa. Não há essa regra, você pode, com segurança e cuidado, colocar bebês externos no mesmo ambiente de bebês que nasceram naquela maternidade. O MS não faz recomendação de separação; o que você precisa é garantir o isolamento técnico para evitar infecção dentro da unidade.

15) A mãe e o pai podem utilizar o celular sem som no ambiente da unidade neonatal?

Não. Sabemos o quanto o celular é contaminado; as pessoas caminham com o celular para dentro do banheiro, ele é colocado em todos os lugares, e não há como higienizá-lo. Ao mesmo tempo, uma mãe que fique numa UCINCa, por exemplo, por alguns dias, vai estar sem celular? Não, a gente não vai tirar isso dela; estamos trabalhando muito com isso, organizando e orientando para que o celular nunca fique ao lado do bebê, nem no momento em que ela esteja com o bebê. Ela pode usar o celular em lugares específicos e, depois do uso, lavar as mãos. Isso também vale para os profissionais dento da UTI; hoje, usamos muito o celular para consultas e ele, às vezes, é uma fonte de informação fantástica, mas é preciso saber que se estou com o celular na mão, não posso estar junto do bebê. É preciso lavar as mãos cada vez que largar o celular e for cuidar do bebê.

16) A manipulação mínima de prematuro extremo na hora de ouro também de encaixa na questão da ambiência? Alguma consideração importante fora as que já foram apontadas?

Sabemos que recém-nascidos prematuros extremos se beneficiam muito do mínimo manuseio; isso é neuroproteção e quanto menos estímulo, quanto menos eu toco melhor. Questionamos muito a realização de pesagem diária, de higienização diária sem necessidade e as atividades de rotina; você precisa olhar para cada bebê e saber quais são as suas necessidades.

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