Principais Questões sobre Segurança na Atenção ao Parto e Nascimento: da teoria à prática

Sistematizamos as principais questões abordadas, no dia 15/09/2021, durante o Encontro com as Especialistas Adriana Luz, médica e docente do Departamento de Tocoginecologia da FCM/Unicamp, Michelle Rodrigues da Silva, enfermeira obstétrica da Unicamp e Roseli Calil, médica neonatologista da Unicamp. 

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A Aliança Nacional para o Parto Seguro e Respeitoso reúne em torno de 50 entidades, dispostas a atuar em prol da redução da mortalidade materna e neonatal e da garantia de direitos básicos para o parto e para o nascimento seguros em nosso país. A Aliança foi criada atendendo ao chamado da Organização Mundial da Saúde (OMS), que todo ano escolhe um tema para o Dia Mundial da Segurança do Paciente, comemorado em 17 de setembro.

A iniciativa se fundamenta em importantes pilares, como a necessidade de assegurar a saúde a todas as mulheres em situação de extrema vulnerabilidade social; mobilizar e fortalecer as redes de atenção à maternidade, proporcionando acesso a um cuidado seguro e multiprofissional contínuo; e identificar e abordar os fatores de risco associados à prevenção do parto prematuro e à saúde materna. 

As estratégias de saúde materna e fetal devem ser fundamentadas em cuidados que abrangem o pré-natal, a pré-concepção e o período pós-parto. É crucial considerar os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), especialmente os relacionados à saúde materna e neonatal, como o Objetivo 3 – Saúde de Qualidade, o Objetivo 5 – Igualdade de Gênero e o Objetivo 10 – Redução das Desigualdades.

Abordagem no pré-natal

A assistência pré-natal de qualidade deve ser reconhecida como um ponto de partida para essa melhoria. O pré-natal oferece uma oportunidade valiosa para a promoção da saúde, prevenção, rastreamento e diagnóstico de diversas doenças. Conforme preconizado pela Organização Mundial da Saúde, a assistência pré-natal deve proporcionar uma experiência positiva na gestação, fundamentada em avaliações clínicas e laboratoriais, avaliação nutricional, orientações sobre ganho de peso adequado, suplementação quando necessária, estímulo a atividades físicas e promoção da vacinação. Esse enfoque abrangente busca assegurar um acompanhamento integral, contemplando tanto a saúde da gestante quanto a do recém-nascido.

É vital empoderar e engajar ativamente as gestantes, capacitando-as a assumir um papel protagonista durante o processo de parto. Para alcançar esse objetivo, é necessário fortalecer a participação não apenas da gestante, mas também de sua família e comunidade, garantindo o direito da gestante a ter um acompanhante ao longo do pré-natal, puerpério e parto. O empoderamento deve ser abordado de maneira abrangente, incluindo o desenvolvimento do letramento em saúde, o que permitirá à gestante compreender informações, realizar análises criteriosas e participar ativamente nas decisões relacionadas ao seu cuidado.

Esse fortalecimento do papel da gestante e a melhoria da qualidade do cuidado pré-natal são fundamentais para impulsionar o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Este programa é baseado em protocolos estabelecidos para a identificação do paciente, prevenção de lesões por pressão, cirurgia segura, práticas de higiene das mãos, prevenção de infecções e segurança na prescrição de medicamentos. O objetivo é promover uma transformação prática efetiva, não apenas realizando procedimentos de maneira diferente, mas implementando abordagens que otimizem as práticas já estabelecidas.

Lista de Verificação para Parto Seguro

A lista de verificação para parto seguro é uma lista organizada de práticas essenciais ao parto, baseadas em evidências científicas, que ajudam a evitar as principais causas de morte materna, de natimortos por causas intraparto e das mortes neonatais que ocorrem em unidades de saúde. É estruturada em quatro pilares essenciais ao longo do processo de atendimento: a admissão da parturiente, o momento do parto, o pós-parto e a alta hospitalar. Para cada uma dessas etapas, a lista de verificação é aplicada para garantir que os critérios de conduta adequada sejam seguidos, determinando se a paciente está apta a receber alta ou se necessita de cuidados adicionais.

Abordagem nas principais causas de óbito materno e prematuridade

O controle das condições potencialmente ameaçadoras de vida devem ser prioridades para evitar mortes maternas, perinatais e prematuridade. As abordagens deve ser proativas para enfrentamento das principais causas de óbito, como as causas hipertensivas, hemorragias e sepse.

As puérperas requerem atenção especial devido às mudanças fisiológicas significativas que ocorrem no pós-parto. Manter uma vigilância contínua sobre essas alterações é crucial para garantir um acompanhamento adequado e intervenções oportunas que preservem a saúde materna.

A gestão da hemorragia pós-parto deve ser ágil e eficaz, aproveitando a “hora de ouro” para o controle adequado dessa condição. Para alcançar esse nível de resposta, é necessário investir em treinamento abrangente da equipe multidisciplinar, capacitando-os para lidar com emergências obstétricas de maneira eficiente. A atuação dessa equipe é essencial para garantir uma resposta rápida e adequada a situações críticas, assegurando a segurança e o bem-estar das pacientes.

Quando se trata da sepse materna, é crucial reconhecer sua natureza emergencial, onde o tempo é um fator determinante para a sobrevivência da paciente. A implementação do Escore de Alerta Obstétrico, adaptado para o contexto específico, é uma ferramenta eficaz. Esse escore se baseia em critérios clínicos, como frequência respiratória, saturação de oxigênio, temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial e estado mental. Diante da identificação de dois ou mais sinais de alerta, é essencial agir rapidamente, especialmente em casos de síndrome respiratória aguda grave ou outros fatores de risco.

A prontidão e a ação efetiva são fundamentais para reduzir a mortalidade materna. Além disso, a profilaxia contra infecções, como a causada pelo estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae), desempenha um papel crucial na proteção do recém-nascido. 

Cuidados com o Recém-Nascido

O cuidado seguro do recém-nascido começa desde a admissão da gestante na sala de parto. É responsabilidade do pediatra neonatologista reunir informações essenciais sobre os antecedentes pessoais, obstétricos, e a saúde dos filhos, bem como a trajetória da gestação atual. Com base nesses dados, é possível elaborar um plano terapêutico desde o nascimento. O ideal é que essa avaliação seja feita antes de a mulher entrar em trabalho de parto, embora nem sempre isso seja possível. Quando não é viável obter todas as informações diretamente com a paciente, é possível coletar dados junto ao acompanhante e pelos registros do pré-natal, especialmente se este foi realizado na mesma instituição.

A colaboração estreita entre as equipes de Obstetrícia e Neonatologia é fundamental para antecipar as necessidades do recém-nascido e organizar adequadamente o atendimento. Isso inclui identificar a necessidade de recursos adicionais, como UTI neonatal, garantindo que o recém-nascido receba os cuidados necessários, seja ele de risco habitual ou necessitando de cuidados intensivos.

O atendimento ao recém-nascido na sala de parto é um momento crucial que se configura como um verdadeiro laboratório para a avaliação de desempenho e a aplicação de boas práticas, metas e protocolos de segurança. Esse ambiente é especialmente propício para implementar os princípios de Segurança do Paciente, seguindo as metas e diretrizes nacionais e internacionais.

Para assegurar a eficácia dessas práticas, é fundamental promover uma comunicação clara e eficiente entre as equipes durante o nascimento e o recebimento do bebê. Isso inclui a adesão rigorosa à higienização das mãos, precauções padrão, identificação correta do recém-nascido, cuidados adequados com a pele, controle rigoroso da temperatura, e a administração segura de medicamentos e vacinas.

Na prevenção de quedas, é crucial manter as portas laterais do berço de aquecimento sempre fechadas durante o transporte do bebê para o alojamento conjunto ou UTI neonatal. Devem ser utilizados meios apropriados, como incubadoras aquecidas ou berços específicos para transporte, evitando, assim, o transporte no colo por profissionais de saúde ou familiares.

A prevenção da transmissão de patógenos é um aspecto essencial, dado que a principal via de transmissão é o contato direto ou indireto. Portanto, ao receber o bebê, é vital evitar a colonização precoce com bactérias patogênicas. Além disso, é importante estar atento à transmissão por fluidos contaminados, especialmente no preparo e administração de medicamentos endovenosos. A transmissão por via aérea, através de gotículas e aerossóis, requer atenção particular para minimizar os riscos.

Diante da pandemia de H1N1 e do coronavírus, adotar precauções rigorosas é imperativo, especialmente ao receber pacientes na sala de parto. Além das precauções padrão, é essencial seguir medidas específicas para gotículas e aerossóis, principalmente em casos suspeitos ou confirmados. Procedimentos que envolvem risco de aerolização exigem o uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPIs) por parte das equipes médica, obstétrica e neonatológica.

Embora menos comuns, vetores como baratas e formigas, associados ao acúmulo inadequado de caixas de papelão e à prática de refeições em ambientes assistenciais, também representam riscos. Por isso, é vital manter um controle rigoroso de pragas no ambiente hospitalar. Ademais, a prevenção da proliferação do mosquito Aedes aegypti exige cuidados especiais, como evitar o acúmulo de água.

A higiene das mãos é um ponto crítico, e deve-se enfatizar que o uso de luvas não substitui essa prática. Luvas de procedimento, mesmo não sendo estéreis, não contêm bactérias patogênicas em princípio, mas é essencial higienizar as mãos antes de tocá-las para evitar riscos de contaminação e proteger tanto a equipe quanto o recém-nascido.

Quando se trata do nascimento de um bebê vigoroso, o momento é de grande alegria e não há necessidade de pressa para realizar procedimentos como pesar, medir e administrar medicações de rotina. A atenção cuidadosa a todos os protocolos e práticas seguras é fundamental para garantir a saúde e o bem-estar da equipe e do recém-nascido.

Seguindo as boas práticas, é essencial registrar dados básicos, como a data de nascimento, sexo e horário, no momento do parto, bem como realizar anotações precisas nos prontuários. A identificação correta do recém-nascido na sala de parto previne trocas acidentais e coletas de exames equivocados. O uso de códigos de barras, adotado por muitos hospitais, contribui para a segurança e rastreabilidade de medicamentos e exames, conforme as rotinas de segurança hospitalar. 

A avaliação da vitalidade do bebê pode ser realizada sem a necessidade de removê-lo imediatamente, especialmente se estiver vigoroso e corando espontaneamente. A prioridade, nesse caso, é iniciar o contato pele a pele e promover a amamentação nos primeiros momentos de vida, ressaltando a importância clínica dessa abordagem.

No caso de um bebê que não nasceu vigoroso, é necessário contar com uma equipe capacitada para garantir a manutenção da normotermia durante o procedimento na sala de parto. A manutenção da temperatura ambiente entre 23 e 26 graus Celsius é de extrema importância, especialmente considerando que este intervalo é ideal para o recém-nascido e para procedimentos cirúrgicos.

Para bebês prematuros, é imperativo prevenir a hipotermia. Entre as estratégias adotadas, destaca-se o procedimento de não secar o bebê prematuro imediatamente após o nascimento. Nesse contexto, é solicitado que esses bebês sejam encaminhados o mais rápido possível para o neonatologista, evitando a exposição prolongada e prevenindo a perda de calor.

Ainda sobre o bebê prematuro, seu transporte seguro para a UTI Neonatal deve ser realizado por meio de uma incubadora especializada. A integração eficiente entre a equipe do centro obstétrico e a equipe da UTI Neonatal é crucial para proporcionar uma continuidade de cuidados eficazes. 

Quanto à equipe multiprofissional que realiza a recepção do recém-nascido, é essencial que haja uma prévia coordenação entre os membros para definir responsabilidades específicas. Isso inclui acordos sobre quem será responsável pela avaliação das vias aéreas, aplicação do oxímetro de pulso, verificação do horário e registro do nascimento, assim como quem monitorará a temperatura do bebê. A presença do acompanhante, além de importante, é legalmente garantida, permitindo sua participação ativa em todo o processo de assistência. O profissional de saúde deve fornecer feedback ao acompanhante sobre o estado do bebê, promovendo uma experiência assistencial mais abrangente. 

O objetivo durante esse período é garantir a estabilidade e a ventilação adequada do recém-nascido, monitorando seus sinais vitais e cuidando do coto umbilical, especialmente em bebês que necessitam ficar em saco plástico devido à prematuridade. Quanto às medicações, é administrada a primeira dose da vacina contra hepatite B, oportuna após a estabilização do bebê e a realização do primeiro exame físico. Conforme a Nota Técnica nº 11/2024-CACRIAD/CGACI/DGCI/SAPS/MS, é recomendada a substituição do nitrato de prata 1% em recém-nascidos, reforçando a orientação das Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância, sobre o uso da iodopovidona a 2,5% e das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto[2], que recomendam o uso da eritromicina 0,5% e tetraciclina 1%, sendo previsto o uso do Nitrato de Prata somente em casos em que não se dispõe dos mencionados anteriormente.

A primeira hora de vida na sala de parto, frequentemente denominada “hora de ouro“, é um momento propício para a interação entre mãe e bebê. Ambos estão em estado de alerta, proporcionando uma oportunidade ideal para fortalecer vínculos e iniciar a amamentação. A promoção do aleitamento materno na primeira hora de vida é parte integrante das práticas preconizadas pela iniciativa Hospital Amigo da Criança, sendo nosso papel auxiliar as mães nesse processo. Imediatamente após o parto, por pelo menos uma hora, assegura-se que o contato pele a pele seja estabelecido de maneira genuína, sem interferências como cobertores ou roupas, proporcionando que o bebê seja colocado diretamente na pele da mãe. Esses bebês, prontos para serem amamentados, recebem encorajamento e orientações sobre os primeiros sinais indicativos de que estão prontos para começar a buscar o seio materno, podendo fazê-lo de forma tranquila.

Promover um ambiente calmo e tranquilo durante esse contato pele a pele é fundamental, e a presença do acompanhante nesse momento contribui significativamente para o sucesso dessa interação. Diversos benefícios resultam desse contato direto, incluindo a estabilização dos batimentos cardíacos e da respiração do bebê e da mãe, redução do estresse do recém-nascido e, consequentemente, a diminuição do gasto energético. Quanto aos parâmetros vitais durante esse período, a temperatura corporal ideal gira em torno de 37 graus Celsius, com uma frequência cardíaca entre 120 e 160 batimentos por minuto, e uma frequência respiratória de 30 a 60 movimentos por minuto, sendo um pouco mais elevada para bebês prematuros. 

No centro obstétrico, após o contato pele a pele, são administradas a dose de vitamina K, a prevenção de oftalmia gonocócica e a primeira dose da vacina contra hepatite B. O acompanhante participa ativamente desse momento, acompanhando o processo e registrando o número de matrícula do recém-nascido para evitar erros. A verificação de dados antropométricos, como peso e medidas, bem como um exame físico mais detalhado realizado posteriormente pelo neonatologista, não é apressada, permitindo a condução cuidadosa dessas etapas.

Abordagem da cirurgia segura

Na abordagem da verificação de cirurgia segura, adota-se um processo sistemático dividido em três fases distintas. O primeiro momento, denominado “check-in”, ocorre durante a admissão da gestante na sala e sempre que ela ingressa no ambiente cirúrgico. Nessa etapa, realiza-se a conferência da identificação por meio de pulseira e prontuário, verifica-se o histórico alérgico e confirma-se se os materiais e equipamentos necessários foram devidamente inspecionados. Além disso, avalia-se se a gestante assinou o termo de consentimento para a anestesia, examina-se a presença de risco aumentado de sangramento e verifica-se se há antecedentes de hemorragias anteriores ou distúrbios de coagulação. Também é assegurado que a paciente tenha uma reserva de sangue disponível, coletam-se adequadamente os exames laboratoriais e observa-se se o estreptococo do grupo B foi coletado, destacando-se que nem todas as gestantes apresentam esse resultado ao entrar para o parto.

O segundo momento, denominado “verificação do procedimento”, ocorre imediatamente antes do início da intervenção cirúrgica. Nessa fase, realiza-se a contagem e sinalização adequada de compressas e agulhas, confere-se se o instrumental está de acordo com a carta cirúrgica utilizada e verifica-se se os indicadores químicos estão em conformidade. Assegura-se que os materiais e equipamentos estejam em pleno funcionamento, incluindo o carrinho de anestesia, e verifica-se a necessidade de suportes adicionais ou equipamentos específicos. Também é garantido que a pele foi adequadamente desinfetada e que foram administradas profilaxias antimicrobianas e para hemorragia pós-parto.

O terceiro momento, denominado “checkout”, ocorre imediatamente antes da puérpera deixar a sala cirúrgica. Nesta fase, procede-se à revisão da quantidade de compressas, agulhas e instrumentais, e verifica-se se houve o envio de materiais para análise anatomopatológica. Em alguns casos, a placenta é encaminhada para biópsia. Confirma-se a identificação adequada dos materiais utilizados, a presença de acessos periféricos e cateter central, e avalia-se a integridade da pele da puérpera. Além disso, é garantido que o recém-nascido seja devidamente identificado antes de sair da sala. Este protocolo envolve a presença de uma equipe multidisciplinar composta por anestesiologistas, obstetras, neonatologistas e enfermeiros, destacando a importância de cada membro na assistência à paciente e ao recém-nascido.

Após a realização da cirurgia, define-se o encaminhamento do recém-nascido. As opções incluem o alojamento conjunto, cuidados intensivos ou semi-intensivos, com a unidade de cuidados intensivos neonatais sendo a última alternativa. No contexto do alojamento conjunto, verifica-se a adequação do leito comum e avalia-se se a informação foi devidamente aplicada ou se não há dados disponíveis. O CPP (Centro de Parto Permanente) é um serviço que disponibiliza três quartos semelhantes, destinados a gestantes com gestação a termo e em bom andamento do trabalho de parto. Cada sala oferece suporte para métodos não farmacológicos de alívio da dor, como chuveiro, bola e banqueta.

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Como citar

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Segurança na Atenção ao Parto e Nascimento: da teoria à prática. Rio de Janeiro, 21 mar. 2025. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-seguranca-na-atencao-ao-parto-e-nascimento-da-teoria-a-pratica>.

Dia Mundial de Segurança do Paciente 2021
Aliança Nacional para o Parto Seguro e Respeitoso